病案首頁問題的情況說明

1、 1、病案首頁是病人住院診療疾病全過程的縮影，它基本反映了病人治療的全部情況，它是醫(yī)院質(zhì)量管理和信息利用的具體表現(xiàn)形式，為管理者正確把握醫(yī)療形式，客觀分析問題，科學(xué)決策的參考依據(jù)。 2、病案首頁的各項(xiàng)信息是產(chǎn)生醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的原始數(shù)據(jù)。病案首頁填寫的完整、準(zhǔn)確、規(guī)范是醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)質(zhì)量準(zhǔn)確的前提。 3、病案首頁信息體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療水平，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究的查考依據(jù)。病案首頁分為1、病人基本信息2、住院醫(yī)療情況信息3、住院費(fèi)用信息4、相關(guān)人員簽名 有近100個(gè)信息點(diǎn)，作為信息交流的樞紐，其作用和地位已越來越為重要 。1.治療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2.醫(yī)療效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)3.診斷質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)4.管理質(zhì)量指標(biāo)5.單病種

2、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)6.醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)1.病案首頁信息生成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的絕對(duì)指標(biāo)：出院人數(shù)、死亡人數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)人數(shù)、病床使用率、出院者平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前住院日等指標(biāo)。2.病案首頁信息生成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的相對(duì)指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率 、死亡率、三日確診率、搶救成功率、院內(nèi)感染率等指標(biāo)。1.病案首頁的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、術(shù)語規(guī)范。2.病案首頁內(nèi)容必須依據(jù)入院記錄和各種病程內(nèi)容填寫，并且與各種病案記錄的內(nèi)容一致。3.病案首頁中的所有項(xiàng)目均應(yīng)如實(shí)填寫。病案記錄中的內(nèi)容在病案首頁的填寫中不得孔雀，應(yīng)如何反映治療過程與治療結(jié)果。4.病案首頁中為空的項(xiàng)目，不得在空缺的欄目上填寫“無”。漏填、缺項(xiàng)，填寫不準(zhǔn)確。1.醫(yī)療

3、付款方式亂填。2.產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；而此部分均未填寫。3.身份證號(hào)、聯(lián)系電話、籍貫、職業(yè)、聯(lián)系人信息等漏填或填寫不規(guī)范。4.兒科病案“年齡不足1周歲的（年齡）”正確填法應(yīng)是照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)分母部分為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天,而不是文字說明。1、主要診斷的未能準(zhǔn)確選擇2、其他診斷漏填3、手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)（1）產(chǎn)科的會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰裂傷縫合術(shù)均未填寫。（2）婦科人流清宮、診斷性刮宮未填寫。（3）內(nèi)科的手術(shù)以及操作（介入、中心靜脈穿刺置管術(shù)等），均未填寫。4、麻醉方

4、式、麻醉醫(yī)生、手術(shù)級(jí)別、切口及愈合漏填錯(cuò)填。5、“損傷、中毒的外部原因”漏填.6、形態(tài)學(xué)編碼未填寫。1.搶救成功率錯(cuò)填或漏填：在其他科室發(fā)生的搶救，均未在病案首頁中體現(xiàn)。2.發(fā)生輸血時(shí)，輸血品種漏填。3.醫(yī)師簽名、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確。4、顱腦損傷昏迷時(shí)間漏填。5、離院方式的錯(cuò)填6、是否有31天再住院計(jì)劃錯(cuò)填。1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（2）一般治療操作費(fèi)（3）護(hù)理費(fèi)（4）其他費(fèi)用2.診斷費(fèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)（2）手術(shù)治療費(fèi)4.康復(fù)類5.中醫(yī)類6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：（2）抗菌藥物費(fèi)用。7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)（2）中草藥費(fèi)8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)（2）白蛋白類制品費(fèi)（3）球蛋白類制品費(fèi)（4