護理文書的書寫及護理病歷模板

1、.護理文書的書寫及護理病歷模板具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應，回答執(zhí)行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務護理常規(guī)內容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用“問題處理效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言， 不用護理診斷及分析相關因

2、素。使用醫(yī)學術語。5、不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，嚴格記錄醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本.上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進行及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權” ，處理前、中、后解釋到位，并記錄； 重視簽字的嚴肅性；

3、重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2 處，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應處。8、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般?；A護理病歷書寫模板規(guī) 范入院 性別、年齡、入院時間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處置出院 出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理和治療、復診時間、地點。預術 預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫(yī)囑）

4、 、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術前指導和部分術后指導手術 手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況） 、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理.（方法、時間、效果）、?？萍膊∽o理常規(guī)重點內容、疾病觀察重點內容和醫(yī)囑內容、術后指導、其他要交代的事宜術后 手術后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項目、主要醫(yī)囑、護理指導、其他專科病情 原則：有明確的概念、客觀、真實的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)

5、專科疾病和護理特點；與醫(yī)療一致；按“問題處理結果”三段式連續(xù)記錄檢查急查和重要檢查結果需及時記錄送檢回報時間和結果呼吸 呼吸性質呼吸運動呼吸頻率伴隨癥狀 （或與活動的關系）體溫記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應描述熱型， 有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏記錄脈搏搏動的強、弱、節(jié)律、脈律血壓具體數(shù)值、波動幅度、脈壓數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理意識精神深 / 淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識模糊、呼之能應、對答自如 / 能應、答非所問愉快、興奮、平靜、精神委靡、煩躁不安瞳孔大?。ê撩祝⑿螤?、對稱性、對光反應面容表情淡漠、痛苦、疲憊、憂慮、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進面容.面色

6、及皮膚 蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜、灼熱或濕冷皮膚粘膜 損傷性質部位面積程度伴隨癥狀評分處理效果血運：顏色溫度腫脹彈性毛細血管返流感覺活動活動體位 半臥位、平臥位、交替臥位和時間、活動方式次數(shù)時間、自由體位、被動體位、強迫體位（坐、蹲、仰、俯、側等）姿勢與步態(tài) 蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、共濟失調步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、隨意運動、肌力、不隨意運動（抽搐 +舞蹈樣運動、震顫）營養(yǎng)飲食食欲好 / 不振 飲食種類、量排泄 時間次數(shù)性質（形狀、顏色）數(shù)量伴隨癥狀灌腸目的類型量和性質時間效果睡眠入睡困難表現(xiàn)原因處理（用藥等）效果咳嗽性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時間、頻率出血 部位、

7、數(shù)量、性質、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、病人情緒疼痛時間性質部位伴隨癥狀持續(xù)時間處理效果水腫 部位、范圍、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐 全身、局部、兩側對稱、偏與一側、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性.其他不適時間性質次數(shù)和量處理效果心理狀態(tài)對疾病的認識、心理反應、個性心理特征醫(yī)囑執(zhí)行時間問題醫(yī)囑內容關鍵步驟及風險點要求描述效果護理處置 要求、時間、方法、處置前后情況描述，效果及風險要點吸氧 用氧時間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時測量血氧飽和度引流 名稱（部位作用）通暢性質量部位伴隨癥狀注意事項處理效果如有沖洗需要另記錄： 沖洗液及量速度方法引流量、

8、 性質局部情況伴隨癥狀注意事項處理效果給藥 藥物的給藥時間 （必要時）劑量方法注意事項風險步驟預防記錄效果（作用與副作用）輸液過程的監(jiān)測與記錄 呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。 測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓 <5cmH2O,提示血容量不足 , 如>15cmH2O,提示心功能不全 , 應減慢滴速。特殊藥物應記錄滴數(shù)及調整依據(jù)。搶救 病情變化時間先兆表現(xiàn)生命體征告知緊急處置（具體） +人員、措施到位及效果與以前對比：能合理解釋變化因果關系，與醫(yī)療病歷一致.自理完全不能自理部分不能自理者：具體描述不能自理范圍和程度：不能自行進食和洗

9、漱、不能離床行走教育內容、名稱、要點、掌握情況患者合作 時間原因表現(xiàn)處理上報效果安全 原因措施告知上報結果高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退， 循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護理措施；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等昏迷病人 記錄昏迷的前驅癥狀昏迷發(fā)生時間昏迷的深淺程度呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內

10、壓增高先兆，病人飲食營養(yǎng)攝入情況休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量 / 小時；準確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態(tài)度等情緒心理變化；護理工作重點、 效果、目前存在的問題及應注意的事項等重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，.瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。如是其他情況，如上消化道大出血，則應詳細記錄病情變化的過程，時間，出血量等。醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，

11、詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時間等。用藥或急救有何反應及效果， 如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間如搶救未成功， 病人死亡，應記錄停止搶救的時間， 臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術等藥物進行搶救， 共搶救了多長時間，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，關懷工作如何進行的，遺物的交代等。待產、分娩產婦 待產時應重點記錄產婦的胎次、產程、破膜時間、宮縮情況，胎心音強弱、頻率、節(jié)律等，分娩過程應記錄助產方式、分娩時間、

12、新生兒性別、 身長、體重、有無先天畸形、 有無窒息、阿氏評分情況；胎兒分娩后則應記錄胎盤、 胎膜娩出時間、是否完整、出血量多少，何時回病房。 產婦回病房后應觀察記錄產后 6 小時有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點觀察內容等。死亡經搶救無效時間呼吸心跳血壓心電圖瞳孔主管醫(yī)生宣布臨床死亡死亡后通知人員及處理尸體處理手續(xù).要求、格式及質量標準一般護理病歷要求：1、由執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、用藍黑鋼筆或碳素筆記錄，填全楣欄。3、按日期、時間順序客觀記錄病情變化、護理措施及效果。4、根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次， 入院當天要有

13、首次記錄，病情有變化及特殊治療、護理時隨時記錄。一般情況下：一級護理每日至少記錄一次；二級護理至少三日記錄一次；三級護理至少一周記錄一次；急診入院連續(xù)記錄2 天；特殊檢查前后各記錄一次；手術前要記錄術前準備情況；手術當天要有術后護理情況的記錄；術后前 3 天，每天至少記1 次；.出院應有出院記錄。5、護士記錄后及時簽全名。6、病情變化改特護或重危護理時應及時書寫危重護理記錄。格式：內科一般護理記錄年、月、日、時間T、P（HR）、R、BP一般情況 +護理級別 +病情及并發(fā)癥觀察（誘因 - 臨床表現(xiàn) - 針對性的檢查）+醫(yī)囑落實及護理措施 +其他護理措施及效果 +健康教育 +其他簽名外科一般護理記錄年、月、日、時間T、P（HR）、R、BP術后 -日+護理級別 +一般情況 +病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑落實及護理措施 +其他護理措施及效果 +功能鍛煉 +健康教育 +其他簽名（術前、術日護理記錄書寫執(zhí)行基礎護理病歷書寫中有關內容，有內科問題參見內科病歷書寫模板）危重護理病歷要求：.1、由執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑、病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。2、醫(yī)師開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時書寫危重護理記錄。3、日間、夜