壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引

1、壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引壓瘡傷口局部評(píng)估與護(hù)理記錄指引主要學(xué)習(xí)內(nèi)容主要學(xué)習(xí)內(nèi)容 溫習(xí)壓瘡的溫習(xí)壓瘡的分期分期知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn) 壓瘡傷口局部壓瘡傷口局部評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)要點(diǎn) 案例案例分析分析 壓瘡傷口護(hù)理壓瘡傷口護(hù)理記錄記錄指引指引壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡傷口局部評(píng)估壓瘡傷口局部評(píng)估1、傷口所在的位置、傷口所在的位置2、組織損傷程度、組織損傷程度3、傷口所處階段、傷口所處階段4、傷口大小、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織、傷口基底組織7、傷口滲出液、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染、傷

2、口有無感染10、疼痛、疼痛壓瘡傷口局部評(píng)估壓瘡傷口局部評(píng)估傷口所在的位置傷口所在的位置壓瘡傷口局部評(píng)估壓瘡傷口局部評(píng)估傷傷口口所所在在的的位位置置壓瘡傷口局部評(píng)估壓瘡傷口局部評(píng)估組組織織損損傷傷程程度度壓瘡分期壓瘡分期壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷傷口口所所處處階階段段炎癥期炎癥期增生期增生期成熟期成熟期壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷傷口口大大小小傷口大小是評(píng)判傷傷口大小是評(píng)判傷口愈合過程的重要口愈合過程的重要依據(jù)，統(tǒng)一測(cè)量與依據(jù)，統(tǒng)一測(cè)量與評(píng)估能確保傷口護(hù)評(píng)估能確保傷口護(hù)理的延續(xù)性。理的延續(xù)性。長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬深深頭頭腳腳長(zhǎng)長(zhǎng)壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局

3、部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 潛行：是指存在無法從傷潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應(yīng)。潛行基底部呈癥反應(yīng)。潛行基底部呈隧隧道型道型分部，以病人頭部為分部，以病人頭部為12點(diǎn)，足部為點(diǎn)，足部為6點(diǎn)，按順點(diǎn)，按順時(shí)針方向測(cè)量與記錄。時(shí)針方向測(cè)量與記錄。壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷竇道與瘺管：當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有較深部的組織口內(nèi)有較深部的組織損傷時(shí)，需用探針探損傷時(shí)

4、，需用探針探測(cè)有無竇道及瘺管，測(cè)有無竇道及瘺管，可探測(cè)到盲端的為竇可探測(cè)到盲端的為竇道，探測(cè)不到盲端并道，探測(cè)不到盲端并且與體內(nèi)空腔臟器相且與體內(nèi)空腔臟器相通者為瘺管。通者為瘺管。壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色：傷口基底顏色：壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口基底顏色傷口基底顏色壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口內(nèi)各種組織的比例傷口內(nèi)各種組織的比例:可用可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷來表示，如：傷口內(nèi)肉芽組織占口內(nèi)肉芽組織占50%，壞死組織占，壞死組織占50%。水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷

5、料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?2cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺，四周爬皮推薦產(chǎn)品推薦產(chǎn)品護(hù)理需求護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)創(chuàng)面特點(diǎn)水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?40.5cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品推薦產(chǎn)品護(hù)理需求護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)創(chuàng)面特點(diǎn)水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織大?。?1cm新鮮，肉芽組織生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺推薦產(chǎn)品推薦產(chǎn)品護(hù)理需求護(hù)理需求創(chuàng)面特點(diǎn)創(chuàng)面特點(diǎn)無創(chuàng)性清創(chuàng)，給患者的痛苦以最大程度的減輕創(chuàng)面填充水膠體糊劑促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)外用高吸收性敷料泡沫類敷料吸收滲出液 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)面5* 5*2cm肉芽組織

6、新鮮，少許壞 死組織滲出物較多護(hù)理方案護(hù)理方案護(hù)理需求護(hù)理需求 創(chuàng)面局部評(píng)估創(chuàng)面局部評(píng)估水膠體的片劑吸收滲出液保護(hù)新生上皮及肉芽組織創(chuàng)面大小：440.5cm肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)良好創(chuàng)面縮小，變淺護(hù)理方案護(hù)理方案護(hù)理需求護(hù)理需求創(chuàng)面局部評(píng)估創(chuàng)面局部評(píng)估壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口傷口滲出液量：根據(jù)傷口滲出液量：根據(jù)Mulder提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為提出的標(biāo)準(zhǔn)描述為無滲出：無滲出：24小時(shí)更換的紗布干燥小時(shí)更換的紗布干燥少量滲出：少于少量滲出：少于5ml/24小時(shí)，每天更換一塊紗布小時(shí)，每天更換一塊紗布中等滲出：中等滲出：5ml-10ml/24小時(shí)，每天更換小時(shí)，每天更換1-3塊紗布?jí)K紗布大量

7、滲出：大于大量滲出：大于10ml/24小時(shí)，每天更換小時(shí)，每天更換3塊紗布?jí)K紗布?jí)函弬诰植吭u(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷傷口滲出液顏色：漿液口滲出液顏色：漿液-清澈清澈 帶血漿液帶血漿液-清澈混有血液清澈混有血液 膿性液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄粘稠或稀薄 傷傷口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭口滲出液氣味：傷口感染產(chǎn)生臭味。味。 金葡感染為糞臭味金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味綠膿感染為腥臭味壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口的邊緣及周圍組織評(píng)估：傷口的邊緣及周圍組織評(píng)估： 通常通常傷口邊緣傷口邊緣緊貼傷口基緊貼傷口基底，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示底

8、，如出現(xiàn)分離或卷曲則提示傷口可能發(fā)生變化：有潛行或傷口可能發(fā)生變化：有潛行或上皮生長(zhǎng)受阻。上皮生長(zhǎng)受阻。 傷口周圍皮膚傷口周圍皮膚評(píng)估包括周評(píng)估包括周圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的圍皮膚的顏色、質(zhì)地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。溫度及周圍皮膚的完整性。傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發(fā)生變化3、肉芽組織生長(zhǎng)不良4、傷口周圍發(fā)熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現(xiàn)新的損傷 壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口壓瘡傷口局部評(píng)估傷口 傷口疼痛的評(píng)估傷口疼痛的評(píng)估 傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一傷口疼痛是發(fā)生傷口感染或缺血等變化的一種信號(hào)，會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程種信號(hào)，會(huì)影響傷口愈合的進(jìn)程 World Union of Wound Healing Societies 要求傷口護(hù)理病人必須確保每一個(gè)病人的要求傷口護(hù)理病人必須確保每一個(gè)病人的WRP得到控制。得到控制。案例分析案例分析案例分析案例分析案例