PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及其原理ppt課件

1、PICCO監(jiān)測(cè)參數(shù)及其原理1概 述1. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（The Transpulmonary thermodilution Technique）2. 為新近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)3. 通過一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管和一個(gè)帶有熱敏探頭的動(dòng)脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測(cè)CO4. 并同時(shí)可測(cè)得心臟前負(fù)荷（容量狀況）和液體治療反應(yīng)等5. 這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)由德國(guó)Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實(shí)現(xiàn)。2概 述6. 應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7. ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感8. 比肺動(dòng)脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈 壓(C

2、VP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)9. 另外，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個(gè)優(yōu)勢(shì)是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測(cè)定10. 利用CO測(cè)定時(shí)的脈搏波形作為參考，PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過對(duì)每一個(gè)動(dòng)脈波形下面積（pulse contour）的計(jì)算分析，測(cè)得即時(shí)的CO值，從而得以實(shí)現(xiàn)CO的持續(xù)測(cè)量。3TbinjectiontFemoral artery catheter股動(dòng)脈導(dǎo)管股動(dòng)脈導(dǎo)管 (e.g. PV2014L16)Axillary artery catheter腋動(dòng)脈導(dǎo)管腋動(dòng)脈導(dǎo)管 (e.g. PV2014L08)Central venous injectiondtTKV)T(T

3、CObiib 經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋法: Cardiac OutputStewart-Hamilton methodPICCOPICCO技術(shù)在測(cè)定技術(shù)在測(cè)定COCO時(shí)也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同時(shí)也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同4PiCCO機(jī)器連接示意圖機(jī)器連接示意圖中心靜脈通道中心靜脈通道-e.g. PV2014L16 (動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管)PV8115 (一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器)或者用或者用MX9505T加加MX95002電纜電纜PV4046 (注射液體溫度傳感器注射液體溫度傳感器, part of PV8115)用中心靜脈導(dǎo)管等用中

4、心靜脈導(dǎo)管等PiCCOPiCCO機(jī)器連接示意圖機(jī)器連接示意圖5PHILIPSPiCCO 模塊的連接示意圖模塊的連接示意圖Central venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter （PV2014L16）Injectate temperature sensor cableM1646A （PC80109）MX9505TPCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42

5、SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 Monitor AP cableMX95002PHILIPSM1006B高壓輸液袋高壓輸液袋23001B用用Edwards的溫感探頭的溫感探頭(PN606526001)M1012A23002A直接有探頭插入冰水中直接有探頭插入冰水中PiCCOPiCCO 模塊的連接示意圖模塊的連接示意圖監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和原理：經(jīng)肺心輸出量（CO） 1. 經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（CO）是計(jì)算各種血液容積的基礎(chǔ)參數(shù)2. CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測(cè)量3. 進(jìn)行熱稀釋測(cè)量時(shí)，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射已知容積的冷溶液（溫度至少應(yīng)比血液溫度低10C）4. 被

6、記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定5. 熱稀釋曲線作為結(jié)果被繪制出6. PiCCO系統(tǒng)在動(dòng)脈內(nèi)（通常在股動(dòng)脈內(nèi)）檢測(cè)冷指示劑，從而測(cè)得CO。 7監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和原理：容積的測(cè)量原理1. 溫度指示劑可透過血管壁，會(huì)受肺間質(zhì)液體量(即血管外肺水)的影響2. 當(dāng)指示劑為溫度指示劑時(shí)，該容量即為胸內(nèi)溫度容量(ITTV)3. 它包括胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)4. ITBV包括四個(gè)腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)5. PiCCO測(cè)得的胸腔內(nèi)血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來6. 實(shí)驗(yàn)和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良

7、好7. 利用估算的ITBV，一個(gè)估算的EVLW可計(jì)算出來： 血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV8Picco技術(shù)獲得連續(xù)CO的基本原理 脈搏輪廓心排血量法（Pulse contour Method for Cardiac Output) 早在1899年，F(xiàn)rank在著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中，就闡述了動(dòng)脈壓力波形計(jì)算心搏量的概念，隨后幾十年間出現(xiàn)了許多用動(dòng)脈壓力波形測(cè)定CO的計(jì)算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認(rèn)可。隨后由德國(guó)和美國(guó)某些廠家生產(chǎn)公式沿用的一

8、起，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。9其波形計(jì)算模式（其波形計(jì)算模式（Pulse Contour AnalysisPulse Contour Analysis）t sP mm Hg其公式如下：其公式如下：SvSv=A A X XK KSVSV為每搏輸出量為每搏輸出量mlml數(shù)，數(shù)，A A為主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積以為主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積以mmHgmmHg表示，表示，K K為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)）為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)）為消除壓力、心率、年齡對(duì)阻力的影響，為消除壓力、心率、年齡對(duì)阻力的影響，WesselingWesseling對(duì)對(duì)Z Z值作了如下校正值作了如下校正 K=a/(K=a/(b+cb+c

9、x x MAP+dMAP+d x x HR+eHR+e x A) x A) 其中其中a a為另一方法測(cè)定的為另一方法測(cè)定的COCO值，值，b b、c c、d d、e e為實(shí)驗(yàn)測(cè)定的常數(shù)值為實(shí)驗(yàn)測(cè)定的常數(shù)值10 COCO(L/min)(L/min) = = HrHr x x A A x K x K K K對(duì)于每個(gè)人來講應(yīng)該為一個(gè)常數(shù)，對(duì)于每個(gè)人來講應(yīng)該為一個(gè)常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)，每，每個(gè)人的主動(dòng)脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個(gè)校正步驟來確個(gè)人的主動(dòng)脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個(gè)校正步驟來確定它。定它。PiccoPicco采用相繼的三次熱稀釋心排血量（采用相繼的三次熱稀釋心排血

10、量（COCO）的平均值來獲得的平均值來獲得K K。以后只需要連續(xù)測(cè)定以后只需要連續(xù)測(cè)定A A-主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積，就可主動(dòng)脈壓力波形下收縮面積，就可以獲得病人的以獲得病人的CCOCCO。11血管外肺水血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV(EVLW)=ITTV-ITBV1.Picco(cold)測(cè)EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數(shù)據(jù)的儀器2.肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達(dá)5表示受損嚴(yán)重3.肺部X光是整個(gè)胸部密度的測(cè)量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lung water的狀況12CV bolus injectionArterial TD

11、catheter (e.g. PV2014L16)ITTV= Intrathoracic thermal volume PTV= Pulmonary thermal volume GEDV= Global end-diastolic volume EVLW= Extravascular lung water ITBV= Intrathoracic blood volume容量監(jiān)測(cè)的方法容量監(jiān)測(cè)的方法 (II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各參數(shù)的關(guān)係13通過經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù) 1. 脈搏輪廓心輸出量（PCCO）：PiCCO利用一

12、個(gè)從溫度稀釋CO測(cè)定得到的校正因子和病人個(gè)體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測(cè)量連續(xù)心輸出量2. 每搏輸出量變異（SVV）：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。 SVV是判斷血管容積的一個(gè)有效指標(biāo)。當(dāng)測(cè)量得到的SVV較大時(shí)，建議使用熱稀釋法定量測(cè)量ITBV來反映容積的情況。 3. 脈壓變異（PPV）：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對(duì)于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。 4. 左心室收縮力

13、指數(shù)（dP/dtmax）：動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力14正常值范圍正常值范圍ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2 ITBVI850 1000ml/m2EVLWI 3.0 7.0ml/kgCFI4.5 6.51/minHR60 901/minMAP70 90mmHgSVRI1200 2000dyn*s*cm-5*m2SVI40 60ml/m2SVV 10%dP/dtmax 12002000 mmHg/sGEDVI 600750 ml/m2正常值范圍正常值范圍15各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用 1、全心舒張末期容積（GEDV）：GEDV直

14、接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。 2、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）：由全心舒張末期容積（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況3、血管外肺水（EVLW）：是目前床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)，可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考16各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用 4、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）： 在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心

15、室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：用動(dòng)脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。當(dāng)收縮力降低時(shí)，可能不能進(jìn)行容量治療（即增加前負(fù)荷），只能給予正性肌力刺激來提高心肌收縮力17dPmax =壓力曲線上最快的變化速度dP/dtmax反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度t sP mm HgPiCCO用于評(píng)價(jià)心肌收縮力的指數(shù)18 每搏量變異指數(shù)每搏量變異指數(shù)（SVVSVV）用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測(cè)定每搏量變異指數(shù)測(cè)定每搏量變異指數(shù) (SVV)19Decision Tree for volumetric hemodynamic monitoringCI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.5 10 V+ Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010