不良事件分析ppt課件

1、2017年不良事件匯總年不良事件匯總 例數(shù)例數(shù)51624421111131111121141670跌倒、跌倒、墜床墜床燙傷燙傷輸液輸液反應(yīng)反應(yīng)給藥給藥錯誤錯誤漏做漏做治療治療漏做漏做檢查檢查患者患者識別識別錯誤錯誤推諉推諉病人病人輸液輸液外滲外滲血標血標本條本條形碼形碼粘貼粘貼錯誤錯誤火災(zāi)火災(zāi)治療治療不及不及時時查對查對制度制度未落未落實實病房病房設(shè)施設(shè)施故障故障靜脈靜脈炎炎輸液輸液過快過快醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行執(zhí)行錯誤錯誤擺藥擺藥錯誤錯誤導(dǎo)管導(dǎo)管拔出拔出護患護患糾紛糾紛院內(nèi)院內(nèi)感染感染其他其他 合計合計2017年不良事件匯總 例數(shù), 跌倒、墜床, 52017年不良事件匯總 例數(shù), 燙傷, 162017

2、年不良事件匯總 例數(shù), 輸液反應(yīng), 22017年不良事件匯總 例數(shù), 給藥錯誤, 42017年不良事件匯總 例數(shù), 漏做治療, 42017年不良事件匯總 例數(shù), 漏做檢查, 22017年不良事件匯總 例數(shù), 患者識別錯誤, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 推諉病人, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 輸液外滲, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 血標本條形碼粘貼錯誤, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 火災(zāi), 12017年不良事件匯總 例數(shù), 治療不及時, 32017年不良事件匯總 例數(shù), 查對制度未落實, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 病房設(shè)施故障, 12017年不良事件匯總 例數(shù),

3、靜脈炎, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 輸液過快, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 醫(yī)囑執(zhí)行錯誤, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 擺藥錯誤, 22017年不良事件匯總 例數(shù), 導(dǎo)管拔出, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 護患糾紛, 12017年不良事件匯總 例數(shù), 院內(nèi)感染, 42017年不良事件匯總 例數(shù), 其他, 162017年不良事件匯總 例數(shù), 合計, 70010203040506070802017年不良事件匯總年不良事件匯總 例數(shù)例數(shù)1 2018年第一季度護理不良事件分析會2 從錯誤中學(xué)習(xí)從錯誤中學(xué)習(xí)，警鐘長鳴3善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗別人流血得到教訓(xùn)，這是代價最小的教

4、訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn)自己流血別人得到教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)4培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣1、查對制度2、護理不良事件主動報告制度3、分級護理制度4、交接班制度5、輸血安全制度6、危重患者搶救及報告 把核心制度的工作落實好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了把核心制度的工作落實好，好習(xí)慣就培養(yǎng)出來了5落實核心制度 杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”。62018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 投訴, 12018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 標本采集錯誤, 22018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 跌倒/墜床, 32018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 燙傷, 102018年第

5、一季度不良事件匯總 例數(shù), 失竊, 12018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 醫(yī)療器械事件, 12018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 其它, 22018年第一季度不良事件匯總 例數(shù), 合計, 200510152025投訴標本采集錯誤跌倒/墜床燙傷失竊醫(yī)療器械事件其它合計2018年第一季度不良事件匯總年第一季度不良事件匯總 7案例四燙傷 案例1.級 給予中藥塌漬治療，治療期間詢問患者無不適，治療結(jié)束后皮膚潮紅仍未有不適。大約4小時后患者主訴治療部位疼痛，觀其皮膚有小水泡出現(xiàn)，于第二天治療時更換部位，不再次行刺激。8原因分析3、護理人員因素：護士由于連續(xù)工作，有時處于過度疲勞狀態(tài)，工作注意力降低

6、，對潛在的風險缺乏警惕性。在患者入院時護理安全評估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治療過程中溫度、時間掌握不夠準確，再者缺乏護患溝通，未告知及交待注意事項。巡視病房不夠積極，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決處理。9持續(xù)改進措施1、對留罐患者應(yīng)根據(jù)年齡、體質(zhì)、皮膚情況，選擇針對性措施，或選擇其他治療措施，確需留罐患者酌情再減少留罐時間，隨時觀察留罐皮膚情況。2、每次熱敷時掌握藥包溫度，不能一味追求溫度越高治療效果越好的錯誤理念。安全隱患明顯存在，還執(zhí)迷不悟。3、強化護理安全服務(wù)意識及安全防范措施的培訓(xùn)。4、通過各種學(xué)習(xí)加強護理人員健康宣教能力的 提高10持續(xù)改進措施5、做好護患溝通，做好告知及交待注意事項。6、落實各班工作職責，積極巡視病房。11護理部意見1、護理人員應(yīng)對入院患者進行全面的護理安全評估，及時了解患者及家屬對相關(guān)知識的認知，做好患者住院期間各個階段的健康教育指導(dǎo)。2、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，護士長應(yīng)提高管理意識，分析燙傷護理缺陷的高危人群、高危環(huán)節(jié)、監(jiān)控流程執(zhí)行情況、及時發(fā)現(xiàn)燙傷危險，及時預(yù)警，及時給予干預(yù)，共同討論不斷完善各項操作流程，保證患者安全。12護理部意見3、護士長加強科室護理安全監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作中存在的安全問題，定期培訓(xùn)、考核護理人員對安全防范知識的掌握情況。對已發(fā)生的燙