意識(shí)障礙的評(píng)估和護(hù)理ppt課件

1、主要引見的內(nèi)容主要引見的內(nèi)容認(rèn)識(shí)妨礙的概念認(rèn)識(shí)妨礙的概念認(rèn)識(shí)妨礙的分類認(rèn)識(shí)妨礙的分類認(rèn)識(shí)妨礙的評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)妨礙的評(píng)價(jià) 認(rèn)識(shí)妨礙病人的護(hù)理認(rèn)識(shí)妨礙病人的護(hù)理一、認(rèn)識(shí)妨礙的概念一、認(rèn)識(shí)妨礙的概念3 認(rèn)識(shí)妨礙：指人們對(duì)本身和環(huán)境的感知發(fā)生妨礙，或者人們賴以感知環(huán)境的精神認(rèn)識(shí)妨礙：指人們對(duì)本身和環(huán)境的感知發(fā)生妨礙，或者人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生妨礙?；顒?dòng)發(fā)生妨礙。 認(rèn)識(shí)活動(dòng)包括認(rèn)識(shí)活動(dòng)包括 認(rèn)識(shí)內(nèi)容：指感知、思想、記憶、留意、認(rèn)識(shí)內(nèi)容：指感知、思想、記憶、留意、情感和意志活動(dòng)等心思過(guò)程。情感和意志活動(dòng)等心思過(guò)程。 覺悟形狀：指與睡眠呈周期性交替的清醒形狀。覺悟形狀：指與睡眠呈周期性交替的清醒形狀。二、

2、認(rèn)識(shí)妨礙的分類二、認(rèn)識(shí)妨礙的分類 1 1、以認(rèn)識(shí)內(nèi)容改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙、以認(rèn)識(shí)內(nèi)容改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 2 2、以覺悟形狀改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙、以覺悟形狀改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 3 3、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 4 4、特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙、特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙61 1、以覺悟形狀改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙：、以覺悟形狀改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙：嗜睡嗜睡: :表現(xiàn)為病理性的思睡表現(xiàn)為病理性的思睡昏睡昏睡: :昏迷昏迷: :是一種嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)妨礙是一種嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)妨礙. .患者認(rèn)識(shí)完全喪失患者認(rèn)識(shí)完全喪失, ,各種刺激不能使其覺悟各種刺激不能使其覺悟, ,無(wú)無(wú)自主活動(dòng)自主活動(dòng), ,不能自發(fā)睜

3、眼不能自發(fā)睜眼. .分淺、中、深三度分淺、中、深三度. .78910 Glasgow Glasgow昏迷量表評(píng)分昏迷量表評(píng)分n睜眼反響：睜眼反響：4 4分分n言語(yǔ)反響：言語(yǔ)反響：5 5分分n運(yùn)動(dòng)反響：運(yùn)動(dòng)反響：6 6分分11 Glasgow Glasgow昏迷量表評(píng)分昏迷量表評(píng)分益處：能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)妨礙的程度。益處：能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)妨礙的程度。局限性：眼肌麻木、眼瞼或眶部浮腫的患者不能評(píng)價(jià)其睜眼反響。局限性：眼肌麻木、眼瞼或眶部浮腫的患者不能評(píng)價(jià)其睜眼反響。氣管插管或切開的不能評(píng)價(jià)言語(yǔ)活動(dòng)氣管插管或切開的不能評(píng)價(jià)言語(yǔ)活動(dòng)四肢癱瘓或接受肌松劑治療的不能評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)反響。四肢癱瘓或接受肌松劑治療的

4、不能評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)反響。12 認(rèn)識(shí)模糊：表現(xiàn)為留意力減退、情感反響冷淡、定向妨認(rèn)識(shí)模糊：表現(xiàn)為留意力減退、情感反響冷淡、定向妨礙、活動(dòng)減少、言語(yǔ)缺乏銜接性、對(duì)外界刺激可有反響、但礙、活動(dòng)減少、言語(yǔ)缺乏銜接性、對(duì)外界刺激可有反響、但低于正常程度低于正常程度. . 分為輕、中、重。分為輕、中、重。2、以認(rèn)識(shí)內(nèi)容改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙132、以認(rèn)識(shí)內(nèi)容改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 譫妄：對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反響才干均有下降、思想推理愚鈍、言語(yǔ)功能妨礙、譫妄：對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反響才干均有下降、思想推理愚鈍、言語(yǔ)功能妨礙、有錯(cuò)覺、幻覺，睡眠周期紊亂等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有激動(dòng)和攻擊行為。有錯(cuò)覺、幻覺，睡眠周期紊亂

5、等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有激動(dòng)和攻擊行為。14 3、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 朦朧形狀：認(rèn)識(shí)范圍減少，同時(shí)伴有認(rèn)識(shí)明晰度降低。認(rèn)識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，朦朧形狀：認(rèn)識(shí)范圍減少，同時(shí)伴有認(rèn)識(shí)明晰度降低。認(rèn)識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激可以感知，并做出相應(yīng)反響，常有定向妨礙，可有片段的錯(cuò)對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激可以感知，并做出相應(yīng)反響，常有定向妨礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。153 3、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙、以認(rèn)識(shí)范圍改動(dòng)為主的認(rèn)識(shí)妨礙 遨游性自動(dòng)癥：是認(rèn)識(shí)朦朧形狀的特殊方式，以不具有幻

6、覺、妄想和心情遨游性自動(dòng)癥：是認(rèn)識(shí)朦朧形狀的特殊方式，以不具有幻覺、妄想和心情改動(dòng)為特點(diǎn)。改動(dòng)為特點(diǎn)。164 4、特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙、特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙最低認(rèn)識(shí)形狀：最低認(rèn)識(shí)形狀：1 1、之行簡(jiǎn)單指令；、之行簡(jiǎn)單指令；2 2、有姿態(tài)或言語(yǔ)表達(dá)式或否無(wú)論能否正確；、有姿態(tài)或言語(yǔ)表達(dá)式或否無(wú)論能否正確；3 3、表達(dá)可了解的言語(yǔ)；、表達(dá)可了解的言語(yǔ)；4 4、有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的，非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活、有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的，非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。動(dòng)。17去大腦皮質(zhì)形狀去大腦皮質(zhì)形狀 大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下構(gòu)造的功能依然存在?；即?/p>

7、腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下構(gòu)造的功能依然存在?；颊弑憩F(xiàn)雙眼凝視或無(wú)目的活動(dòng)，無(wú)任何自發(fā)言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無(wú)者表現(xiàn)雙眼凝視或無(wú)目的活動(dòng)，無(wú)任何自發(fā)言語(yǔ)，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無(wú)認(rèn)識(shí)。存在覺悟認(rèn)識(shí)。存在覺悟睡眠周期，睡眠周期，18特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙：特殊類型的認(rèn)識(shí)妨礙： 植物形狀：對(duì)痛刺激有逃避動(dòng)作，存在吮植物形狀：對(duì)痛刺激有逃避動(dòng)作，存在吮shunshun吸、咀嚼和吞咽等原始反射，吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺悟大小便失禁，存在覺悟睡眠周期。睡眠周期。繼續(xù)植物形狀時(shí)指顱腦外傷后植物形狀繼續(xù)繼續(xù)植物形狀時(shí)指顱腦外傷后植物形狀繼續(xù)1212個(gè)月，非外傷性病因?qū)е碌?/p>

8、植物形狀個(gè)月，非外傷性病因?qū)е碌闹参镄螤罾^續(xù)繼續(xù)3 3個(gè)月以上。個(gè)月以上。19202122232425治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)堅(jiān)持呼吸道通暢堅(jiān)持呼吸道通暢輔助通氣給氧輔助通氣給氧堅(jiān)持正常循環(huán)堅(jiān)持正常循環(huán)堅(jiān)持適宜體溫堅(jiān)持適宜體溫積極進(jìn)展腦復(fù)蘇積極進(jìn)展腦復(fù)蘇預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥病因治療病因治療262728瞳孔的大小、對(duì)稱與否、對(duì)光反射情況是直接反映腦組織的損傷瞳孔的大小、對(duì)稱與否、對(duì)光反射情況是直接反映腦組織的損傷程度、損傷部位、及顱內(nèi)壓變化的重要目的。程度、損傷部位、及顱內(nèi)壓變化的重要目的。應(yīng)留意排除眼部疾患的患者。應(yīng)留意排除眼部疾患的患者。瞳孔的察看瞳孔的察看29雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大5mm5mm:

9、 :見于瀕死形狀、癲癇發(fā)作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏見于瀕死形狀、癲癇發(fā)作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏迷等，假設(shè)伴呼吸驟停提示發(fā)生小腦扁桃體疝。迷等，假設(shè)伴呼吸驟停提示發(fā)生小腦扁桃體疝。雙側(cè)瞳孔減少針尖樣瞳孔：見于腦橋出血、嗎啡和有機(jī)磷中毒巴比妥鹽中毒等。雙側(cè)瞳孔減少針尖樣瞳孔：見于腦橋出血、嗎啡和有機(jī)磷中毒巴比妥鹽中毒等。一側(cè)瞳孔散大：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻木、小腦幕切跡疝。一側(cè)瞳孔散大：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻木、小腦幕切跡疝。一側(cè)瞳孔減少：見于顳葉鉤回疝早期，短時(shí)間內(nèi)迅速散大提示發(fā)生顳葉鉤回疝。一側(cè)瞳孔減少：見于顳葉鉤回疝早期，短時(shí)間內(nèi)迅速散大提示發(fā)生顳葉鉤回疝。30呼吸的察看呼吸的察看呼吸深快

10、、呼氣有呼吸深快、呼氣有“爛蘋果味，見于糖尿病酮癥酸中毒。爛蘋果味，見于糖尿病酮癥酸中毒。安息藥中毒可出現(xiàn)呼吸淺而慢并伴胸悶、心悸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致安息藥中毒可出現(xiàn)呼吸淺而慢并伴胸悶、心悸，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致 呼吸驟停。呼吸驟停。呼吸深而慢、脈搏搏動(dòng)有力、血壓增高者提示顱內(nèi)壓增高。呼吸深而慢、脈搏搏動(dòng)有力、血壓增高者提示顱內(nèi)壓增高。尿毒癥呼吸氣味呈氨氣味。尿毒癥呼吸氣味呈氨氣味。肝昏迷呈腐臭味。肝昏迷呈腐臭味。有機(jī)磷中毒呈大蒜味。有機(jī)磷中毒呈大蒜味。酒精中毒呈乙醇味。酒精中毒呈乙醇味。3132n定時(shí)翻身是預(yù)防褥瘡最有效的方法。定時(shí)翻身是預(yù)防褥瘡最有效的方法。n剪切力是摩擦力和壓力的合力，與體位的關(guān)系極為親密

11、。剪切力是摩擦力和壓力的合力，與體位的關(guān)系極為親密。33癱瘓肢體康復(fù)護(hù)理癱瘓肢體康復(fù)護(hù)理 正確的體位擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形的主要措施，有研討顯正確的體位擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形的主要措施，有研討顯示：制動(dòng)超越示：制動(dòng)超越3 3周，關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅芙Y(jié)締而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。周，關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅芙Y(jié)締而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮變形。34 3. 3. 呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，察看用呼吸道護(hù)理：病人肩下墊高，使頸部伸展，防止舌根后墜，察看用氧的效果，并堅(jiān)持呼吸道通暢。應(yīng)預(yù)備好吸痰器、氣管插管的器具等。氧的效果，并堅(jiān)持呼吸道通

12、暢。應(yīng)預(yù)備好吸痰器、氣管插管的器具等。35 4. 4. 留意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，每留意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡：應(yīng)鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)，每次次250ml250ml為宜，每日為宜，每日6-86-8次，留意鼻飼護(hù)理。留意次，留意鼻飼護(hù)理。留意3 3個(gè)個(gè)3030。36 5. 5. 口腔護(hù)理：口腔護(hù)理口腔護(hù)理：口腔護(hù)理bidbid；防止因吞咽反射差、分泌物聚積；防止因吞咽反射差、分泌物聚積引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；引起感染；粘膜破潰處可涂潰瘍膏；口唇干裂有痂皮者涂石蠟油；張口呼吸者應(yīng)將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。張口呼吸者應(yīng)將消毒紗布沾濕溫水蓋

13、在口鼻上。37 6. 6. 眼睛護(hù)理：眼角有分泌物時(shí)運(yùn)用熱毛巾或眼睛護(hù)理：眼角有分泌物時(shí)運(yùn)用熱毛巾或1-2%1-2%溫硼酸液泡的脫溫硼酸液泡的脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用生理鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，脂棉擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用生理鹽水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林紗條覆蓋加以維護(hù)。再用消毒凡士林紗條覆蓋加以維護(hù)。38 7. 7.泌尿系護(hù)理：長(zhǎng)期尿失禁者酌情留置導(dǎo)尿管，定期開放和改換，清泌尿系護(hù)理：長(zhǎng)期尿失禁者酌情留置導(dǎo)尿管，定期開放和改換，清醒后及時(shí)拔除，誘導(dǎo)自主排尿，應(yīng)堅(jiān)持會(huì)陰部清潔、枯燥，防止尿路感染。醒后及時(shí)拔除，誘導(dǎo)自主排尿，應(yīng)堅(jiān)持會(huì)陰部清潔、枯燥，防止尿路感染。39 8. 8.大便護(hù)理：昏迷病人出現(xiàn)便意時(shí)往往不安的表情和姿態(tài)，可試用大便器；大便護(hù)理：昏迷病人出現(xiàn)便