健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可

1、 N0.：保 健 食 品 經(jīng) 營(yíng) 企 業(yè) 衛(wèi) 生 許 可 證申 請(qǐng) 表申 報(bào) 單 位經(jīng) 營(yíng) 地 址申 請(qǐng) 人聯(lián) 系 電 話填 表 日 期廣東省韶關(guān)市食品藥品監(jiān)督管理局制單 位 名 稱經(jīng) 營(yíng) 地 址郵 編經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)經(jīng)營(yíng)方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生管理人員聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳真電話經(jīng) 營(yíng) 范 圍保健食品營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積 倉庫面積從業(yè)人員總 數(shù)其中專職、管理人員情況姓 名職 稱學(xué) 歷備 注設(shè)施設(shè)備目錄序號(hào)名稱單位數(shù)量序號(hào)名稱單位數(shù)量142536提交的資料目錄 1、保健食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表； 2、工商管理部門出具的企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書），并出示原件； 3

2、、法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的資格證明（法人資格證明或身份證復(fù)印件）；從業(yè)人員身份證和健康證明復(fù)印件，并出示原件； 4、經(jīng)營(yíng)、倉儲(chǔ)場(chǎng)所的方位圖和平面布局圖，包括擺放、存放區(qū)劃圖；在超市等其它商業(yè)企業(yè)內(nèi)設(shè)立零售保健食品店（柜）的，必須具有獨(dú)立的擺放區(qū)域； 5、經(jīng)營(yíng)、倉儲(chǔ)場(chǎng)所的租賃合同或產(chǎn)權(quán)證明，并出示原件； 6、保健食品質(zhì)量保證體系的情況（包括衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生管理人員及培訓(xùn)記錄、質(zhì)量管理規(guī)章制度等）； 7、擬經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品的保健食品批準(zhǔn)證書、保健食品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照、有效的檢驗(yàn)報(bào)告書； 8、許可機(jī)關(guān)要求提供的其他資料。申請(qǐng)單位承諾書 本單位（人）所提交的從業(yè)人員，經(jīng)營(yíng)倉儲(chǔ)場(chǎng)所，設(shè)施設(shè)備等有關(guān)資料的內(nèi)容真實(shí)、可靠，若發(fā)現(xiàn)虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 承 諾 單 位： 負(fù)責(zé)人（簽章）： 年 月 日審 批 意 見 表核準(zhǔn)的內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱詳細(xì)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)范圍 保 健 食 品許可證編號(hào)GDFDA健證字【200 】第 J 號(hào)許可證有效期自 年 月 日至 年 月 日現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收意見檢查組人員： 年 月 日主管