三例以急性淋巴細(xì)胞白血病為起始表現(xiàn)的兒童慢性粒細(xì)胞白血病

1、    三例以急性淋巴細(xì)胞白血病為起始表現(xiàn)的 兒童慢性粒細(xì)胞白血病        我院1986年以來發(fā)現(xiàn)3例以急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)為起始表現(xiàn)的兒童慢性粒細(xì)胞白血病(CML)，現(xiàn)報(bào)道如下。 病 歷 摘 要例1，女，8歲。因間斷發(fā)熱伴四肢痛10天，于1996年1月2日入院。查體：貧血貌，皮膚散在出血點(diǎn)及瘀斑，頸部、腹股溝可及數(shù)個(gè)黃豆至蠶豆大小淋巴結(jié)，肝肋緣下1cm,劍突下3cm，脾肋緣下6.5cm。血象：Hb 91g/L,WBC 409×109/L，中

2、幼粒細(xì)胞0.02，晚幼粒細(xì)胞0.05，桿狀核細(xì)胞0.02，分葉核細(xì)胞0.06，原始幼稚淋巴細(xì)胞0.75，BPC 37×109L。骨髓形態(tài)為L2。細(xì)胞化學(xué)染色：POX(-)，PAS(+)，NSE(-)。免疫學(xué)檢查有HLA-DR、CD10、CD19等淋系標(biāo)記表達(dá)，故診斷為高危型ALL，用CODLP方案(環(huán)磷酰胺、長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)誘導(dǎo)緩解治療，第21天骨髓達(dá)完全緩解(CR)。用Vm 26+阿糖胞苷鞏固治療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和治療采用大劑量甲氨蝶呤及18Gy顱腦放療?；純簣?jiān)持維持治療及定期強(qiáng)化治療。于診斷后2年5個(gè)月，因皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)3d入院。體檢：皮膚多

3、處瘀斑，雙眼球結(jié)膜出血，表淺淋巴結(jié)及肝、脾不大。血象：Hb 120g/L，WBC 19.4×109/L，原始粒細(xì)胞0.06，早幼粒細(xì)胞0.08，中幼粒細(xì)胞0.02，晚幼粒細(xì)胞0.22，分葉核細(xì)胞0.12，桿狀核細(xì)胞0.12，嗜酸粒細(xì)胞0.01，嗜堿粒細(xì)胞0.02，單核細(xì)胞0.03，淋巴細(xì)胞0.17，BPC 78×109/L。骨髓示粒系增生旺盛，早幼粒細(xì)胞0.09，以中幼粒細(xì)胞為主，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增高，紅系增生不良，巨核細(xì)胞及血小板不減少，未見幼稚淋巴細(xì)胞。白細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。髓系標(biāo)志CD13、CD14、CD15、CD33、MPO呈陽性，淋系的微小殘留病(MRD)檢測

4、：TDT/CD19、TDT/CD10陰性表達(dá)。染色體t(9;22)(q34;q11)。逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測：P210 bcr/abl(+),而P190 bcr/abl(-)。故提示CML，無ALL復(fù)發(fā)。觀察1個(gè)月后，雖外周血象及骨髓象基本同入院，患兒脾臟增至肋緣下3cm，予羥基脲治療。入院第48天后發(fā)現(xiàn)腦脊液異常6次，白細(xì)胞14200個(gè)/l,分類中找到幼稚粒細(xì)胞；糖4.2mmol/L，氯化物199mmol/L,蛋白450mg/L。提示CML合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。自第1次腰穿后予二聯(lián)及三聯(lián)鞘注6次后腦脊液檢查正常。入院第77天骨髓象：原始粒細(xì)胞0.50，早幼粒細(xì)胞0.11。

5、血象：Hb 65g/L，WBC 13.4×109/L，原始粒細(xì)胞0.08，早幼粒細(xì)胞0.13，中幼粒細(xì)胞0.03，分葉核細(xì)胞0.38，桿狀核細(xì)胞0.01，淋巴細(xì)胞0.35，單核細(xì)胞0.02，BPC 13×109/L。提示CML急粒變。予IA方案(去甲氧基柔紅霉素+阿糖胞苷)誘導(dǎo)緩解治療，化療后第21天骨髓獲CR?；熎陂g合并肛周感染、敗血癥，故未能用鞏固治療，緩解1個(gè)月后第2次復(fù)發(fā)，于1998年10月21日放棄治療。例2，男，12歲。因發(fā)熱伴面色蒼白半月，于1986年12月25日入院。查體：貧血貌，皮膚未見出血點(diǎn)，可及數(shù)個(gè)黃豆、蠶豆大小淺表淋巴結(jié)，肝肋緣下2.5cm,劍突下

6、3.5cm，脾肋緣下未及。血象：Hb 52g/L,WBC 40.8×109/L，BPC 32×109/L，中性粒細(xì)胞0.44，淋巴細(xì)胞0.56。骨髓象：增生極度活躍，原始幼稚淋巴細(xì)胞0.98，未見巨核細(xì)胞，為L2型。細(xì)胞化學(xué)染色：POX(-)，PAS(+)，NSE(-)。診斷高危型ALL。用COAP方案(環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿糖胞苷、潑尼松)誘導(dǎo)緩解治療4周達(dá)CR，予頭顱照射24Gy預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病?；純阂恢眻?jiān)持維持治療及定期加強(qiáng)治療。骨髓CR 1年3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸白血病，給予雙側(cè)睪丸30Gy放療，化療繼續(xù)。患兒于ALL CCR 4年3個(gè)月時(shí)?；煛ＭＫ?個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)

7、脾肋緣下1cm。Hb 136g/L,WBC 84.5×109/L，BPC 164×109/L，早幼粒細(xì)胞0.02，中幼粒細(xì)胞0.12，晚幼粒細(xì)胞0.22，桿狀核細(xì)胞0.16，分葉核細(xì)胞0.39，嗜堿粒細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.06，單核細(xì)胞0.01。骨髓象：粒系增生活躍，原始+早幼粒細(xì)胞為0.035，以中、晚幼粒細(xì)胞增高為主，可見嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞，紅系減低，巨核細(xì)胞不減少，未見原始及幼稚淋巴細(xì)胞。細(xì)胞化學(xué)染色：POX(+)，PAS(-)，NSE(+)，NAF抑制(-)，白細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。染色體t(9;22)(q34;q11),提示CML。用馬利蘭治療2個(gè)月血象正常，

8、脾肋緣下未及，回原地治療。例3，男，8歲。1986年11月17日在院外診斷ALL，用VP(長春新堿、潑尼松)方案誘導(dǎo)緩解治療6周達(dá)CR后來我院。復(fù)習(xí)骨髓涂片符合ALL診斷?；純阂恢眻?jiān)持系統(tǒng)放、化療。在持續(xù)CR 2年時(shí)，復(fù)查脾臟肋緣下未及。Hb 132g/L，WBC 102.5×109/L，原始粒細(xì)胞0.01，早幼粒細(xì)胞0.03，中幼粒細(xì)胞0.22，晚幼粒細(xì)胞0.22，桿狀核細(xì)胞0.23，分葉核細(xì)胞0.18，嗜酸粒細(xì)胞0.02，嗜堿粒細(xì)胞0.06，淋巴細(xì)胞0.02，單核細(xì)胞0.01。骨髓象：增生極度活躍，原始+早幼粒細(xì)胞0.02，中、晚幼粒細(xì)胞增高，未見原始幼稚淋巴細(xì)胞，巨核細(xì)胞及血小

9、板不減少，提示CML。繼續(xù)用阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、巰基嘌呤、甲氨蝶呤及中藥治療，3個(gè)半月后復(fù)查脾臟增至肋緣下3cm。血象：Hb 114g/L，WBC 88.6×109/L。骨髓象符合CML。討論在兒童白血病中，CML僅占2.7%5.7%，而以兒童ALL為起始表現(xiàn)的CML則更為少見。國內(nèi)曾報(bào)道過2例成人患者1，2。本組3例ALL患兒治療后短期內(nèi)即獲得CR，經(jīng)過數(shù)年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)外周血白細(xì)胞升高，分類中出現(xiàn)嗜堿粒細(xì)胞，繼而出現(xiàn)脾增大。骨髓象中粒系增生，未見原始幼稚淋巴細(xì)胞。出現(xiàn)Ph染色體或bcr/abl融合基因，淋巴系統(tǒng)MDR檢查為陰性，免疫表型呈現(xiàn)粒系表達(dá)。提示為Ph+ CML，而不是AL

10、L復(fù)發(fā)。例1還出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(粒系)，繼而很快發(fā)生急粒變。70年代Mauri等3報(bào)告2例成人以急淋變?yōu)楸憩F(xiàn)的CML。80年代Zarrabi等4報(bào)告4例兒童ALL繼發(fā)CML，他們也是在接受化療后持續(xù)CR 3242個(gè)月后發(fā)生CML。認(rèn)為患者可能在初發(fā)時(shí)即伴有不被認(rèn)識的CML急淋變。90年代由于分子生物學(xué)檢測方法的應(yīng)用，證實(shí)了這種觀點(diǎn)。1994年Fujie等5報(bào)告1例13歲男性患兒在ALL診斷5年后，被重新診斷為以ALL為起始的CML。因?yàn)樗麄儚幕純罕鶅龅某醢l(fā)骨髓細(xì)胞分析中，發(fā)現(xiàn)了患兒在初發(fā)和復(fù)發(fā)時(shí)具有相同IgH基因重排及bcr/abl mRNA。為了更好地鑒別Ph+ CML和Ph+ AL

11、L，應(yīng)作動態(tài)隨訪觀察核型及RT-PCR檢測。以ALL為起始表現(xiàn)的CML的病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為CML是一種多能干細(xì)胞水平的克隆性疾病，放、化療可以清除診斷時(shí)占優(yōu)勢的克隆，但是有可能生物學(xué)性狀不相同的第二種克隆又出現(xiàn)惡性增生，使病情變化復(fù)雜。 作者單位：吳敏媛（100045北京兒童醫(yī)院）劉繼華（100045北京兒童醫(yī)院）王彬（100045北京兒童醫(yī)院）趙輝（100045北京兒童醫(yī)院）胡亞美（100045北京兒童醫(yī)院）參 考 文 獻(xiàn)1張桂如，鄒正輝，陳志純，等.以急性淋巴細(xì)胞白血病為起始的Ph1陽性慢性粒細(xì)胞白血病.中華血液學(xué)雜志，1985，6：281-283.2鄭玉芬，鄭天林，秦紅，

12、等.以急性淋巴細(xì)胞白血病為起始的BCR/ABL(+)的慢性粒細(xì)胞白血病并發(fā)腦膜白血病的一例報(bào)告.全國慢性白血病診斷分型研究會資料匯編.1997.10.3Mauri C,Torelli U, di Frisco U,et al.Lymphoid blastic crisis at the onset of chronic granulocytic leukemia:report of two cases.Cancer,1977,40:865-870.4Zarrabi MH,Roseer F, Granwald HW, et al.Second neoplasms in a acute lymphoblastic leukemia.Cancer,1983,52:1712-1719.5Fujie H, Tsuchiya S, Morita S,et al.bcl/abl mRNA in