上海集中式供水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、附表1:上海市集中式供水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱(chēng)（公章）：XXXX公司法定代表人：張三填表日期： 2017 年 x月 x日上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1. 本申請(qǐng)表由申請(qǐng)上海市集中式供水衛(wèi)生許可證的單位填寫(xiě)后按 要求報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)。2. 填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以 “無(wú) ”字填寫(xiě)，并用A4 紙打印。3. 單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。4. 本申請(qǐng)表一式二份。上海市集中式供水衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位名稱(chēng)XXXX公司注冊(cè)地址上海市x>4區(qū)x>路 xx號(hào)法定代表人姓名張三電話(huà)021-次xxxxxx郵政編碼200000傳真021-次xxxxxx生產(chǎn)場(chǎng)

2、所名稱(chēng)xxxx水廠生產(chǎn)場(chǎng)所地址上海市xx區(qū)xx路 xx號(hào)負(fù)責(zé)人姓名張三電話(huà)021-次xxxxxx郵政編碼200000傳真021-次xxxxxx需提交材料清單1集中式供水單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照；2.飲用水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；3使用的涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可資料；4使用的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒笐{ 證；5. 水質(zhì)檢驗(yàn)人貝覽表；6. 檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表；7. 從業(yè)人員健康合格證明；8. 生產(chǎn)場(chǎng)所供水范圍圖；9. 管網(wǎng)水監(jiān)測(cè)點(diǎn)一覽表；10. 生產(chǎn)場(chǎng)所供水范圍內(nèi)的泵站名單和地址；11. 饋水單位名單和地址；12. 一年內(nèi)水源水及出廠水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告；13. 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地平面布局圖、

3、工藝流程圖、衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施圖及文字說(shuō)明；14. 有新、改、擴(kuò)建供水項(xiàng)目的，須提交供水項(xiàng)目竣工驗(yàn)收衛(wèi)生審核意見(jiàn)。15. 不具備水質(zhì)檢驗(yàn)條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和自建集中式供水單位，還應(yīng)提交委托計(jì)量認(rèn)證合格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)、且委托檢驗(yàn)項(xiàng)目和頻率符合CJ/T206規(guī)定的合同書(shū)。申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)表中所填寫(xiě)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)處， 我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)單位法定代表人：（公章）（簽章）年月日集中式供水生產(chǎn)場(chǎng)所基本情況表實(shí)際生產(chǎn)場(chǎng)所類(lèi)別城市公共供水城市自建設(shè)施供水農(nóng)村公共供水農(nóng)村自建設(shè)施供水設(shè)計(jì)日供水能力（m3）3xxm實(shí)際日供 水能力（3、（m ）3XXm供水范圍XX區(qū)供水人口 （萬(wàn)人）XX萬(wàn)人職工人數(shù)（名）xxA從業(yè)人員數(shù)（名）XX人持健康合格證明人數(shù)（名）XXA專(zhuān)職衛(wèi)生管理員姓名張三聯(lián)系電話(huà)021- XXXXXXXX水源水名稱(chēng)青草沙水源水類(lèi)型長(zhǎng)江長(zhǎng)江支流 黃浦江 黃浦江支流地下水水處理工藝混凝沉淀 過(guò)濾 消毒 臭氧預(yù)氧化 活性炭 膜處理除鐵除錳其他（）消毒工藝游離氯消毒 氯胺消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒紫外線消毒 其他（）加藥方式機(jī)械加藥部分機(jī)械加