淺談陰黃與陽(yáng)黃之關(guān)系及劃分質(zhì)疑

1、淺談陰黃與陽(yáng)黃之關(guān)系及劃分質(zhì)疑    【摘要】 “黃疸”既是一個(gè)病名亦是一個(gè)癥狀名。在臨床辨證上，一般將“黃疸”劃分為“陰黃”與“陽(yáng)黃”。顯然，這種劃分是為了更好的指導(dǎo)臨床治療。然而，“陰黃”與“陽(yáng)黃”之間的關(guān)系目前似乎還未完全弄清楚，特別是對(duì)于初學(xué)者或是初上臨床者;而且，按照“陰黃”與“陽(yáng)黃”的辨別標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)“假陰黃”與“假陽(yáng)黃”，這對(duì)臨床治療無(wú)疑制造了一個(gè)迷障。“陰黃”與“陽(yáng)黃”是并列關(guān)系還是遞漸關(guān)系或者還是其它關(guān)系呢?在中醫(yī)臨床辨證過(guò)程中，“黃疸”是否一定要分類出“陰黃”與“陽(yáng)黃”呢? 關(guān)鍵詞 陰黃 陽(yáng)黃 關(guān)系及劃分 質(zhì)疑 the querie

2、s about the relationship and demarcation of  yin jaundice and yang jaundice    【abstract】 objective jaundice is not only a name of disease，but also a name of symptom of tcm.at the fact of clinic，jandice was alwys divided into yang jaundice and yin jaundice.it is certainly that th

3、e demarcation is to guid therapy.but the relationship of yin jaundice and yang jaundice was not reailly clear at all，especially to the beginners and the rimary physicians.it is easy to meet“artificial yin jaundice”and“artificial yang jaundice”，if by the distinguish standard of yin jaundice and yang

4、jaundice，and it will give doctores some obstacles.is the ralationship of yin jaundice and yang jaundice parataxis，advance and gradual ralationship or others?at the course of distinguishing&nbs p;the symptom of tcm，should jaundice be divided into yin jaundice and yang jaundice regularyly? key wor

5、ds yin jaundice yang jaundice relationship and demarcation queries  1 “黃疸”的概念及“陰黃”與“陽(yáng)黃”的劃分溯源 “黃疸”之名，首見(jiàn)于素問(wèn)·平人氣象論:“溺黃赤，安臥者，黃疸;目黃者曰黃疸 1  。”靈樞經(jīng)·論疾診尺篇?jiǎng)t有:“耳痛而色黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也 2  。”漢代醫(yī)家張仲景 3  在金匱要略·黃疸病脈證治進(jìn)一步將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等四種，雖未提出陽(yáng)黃與陰黃，但女勞疸、黑疸卻與陰黃極盡相似。傷寒論·辯陽(yáng)明病脈證病例則有

6、敘:“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿 4  ”，此即所謂的“陽(yáng)黃”。首提“陰黃”證病名為隋朝巢元方 5  所著作的諸病源候論，該書(shū)根據(jù)黃疸發(fā)病情況或所出現(xiàn)的不同癥狀，區(qū)分為二十八候，陰黃候的記載曰:“陽(yáng)氣伏，陰氣盛，熱毒加之，故但身目面色黃，頭痛而不發(fā)熱，名為陰黃”。元代羅天益 6  在衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃中，根據(jù)黃疸的癥狀分“陰黃”與“陽(yáng)黃”兩大類，關(guān)于陽(yáng)黃，其文曰:“身熱，不大便，發(fā)黃者，”，關(guān)地陰黃，其文曰:“皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細(xì)遲無(wú)力而發(fā)黃者，”，認(rèn)為濕從熱化為陽(yáng)黃，濕從寒化為陰黃，把陽(yáng)黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化，沿襲至今。明

7、代醫(yī)家張景岳 7  則在景岳全書(shū)·黃疸中將黃疸分為陽(yáng)黃、陰黃、表邪發(fā)黃、膽黃，并提出“凡病黃疸，而絕無(wú)陽(yáng)證陽(yáng)脈者，便是陰黃”，這為以后“陰  黃”的辨證確立了一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今。清代醫(yī)家葉天士 8  詳細(xì)地論述了“陰黃”與“陽(yáng)黃”的辨證施治?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 9  黃疸病篇將黃疸分為陽(yáng)黃、急黃與陰黃，并特別明確地提出黃色鮮明如橘色為陽(yáng)黃，黃色晦暗如煙熏為陰黃，其中陽(yáng)黃者脈象多弦數(shù)，陰黃脈象多濡緩或沉遲，但臨床上亦有黃色鮮明如橘色、脈象濡緩或沉遲的“假陽(yáng)黃”或黃色深暗、脈象弦數(shù)的“假陰黃”等脈脈不符者出現(xiàn)。當(dāng)代名醫(yī)俞長(zhǎng)榮即提出過(guò)“燦燦橘子色，并非

8、盡陽(yáng)黃”之說(shuō)，首屆全國(guó)五百名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師之一、著名中醫(yī)肝病臨床專家杜健民 10  亦在其著述肝胃病臨床經(jīng)驗(yàn)集中提出過(guò)一些黃疸患者面色晦暗，證象皆虛，貌似陰黃，其實(shí)內(nèi)伏邪熱的“假陰黃”之說(shuō)。 可見(jiàn)，“陽(yáng)黃”與“陰黃”的劃分界限并非絕對(duì)清晰，其劃分的標(biāo)準(zhǔn)并不是完全好把握，而且?guī)в幸欢ǖ闹饔^因素成分，另外“陰黃”與“陽(yáng)黃”的治療用熱-熱-寒完全相反，特別是“假陽(yáng)黃”與“假陰黃”的出現(xiàn)，無(wú)疑對(duì)臨床治療是一個(gè)很大的迷障。因此，在臨床治療上，弄清黃疸的病機(jī)、把握“陽(yáng)黃”與“陰黃”的主線才是關(guān)鍵。 2 “陰黃”與“陽(yáng)黃”的病因病機(jī)及關(guān)系質(zhì)疑 2.1 病因病機(jī)   &

9、#160; 2.1.1 陽(yáng)黃的病因病機(jī)      對(duì)于陽(yáng)黃證的病因病機(jī)目前認(rèn)識(shí)比較清楚，一般認(rèn)為 9  是感覺(jué)濕熱疫毒或酒食失節(jié)，熱阻脾胃，釀生濕熱，困遏中焦，薰蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃疸，其色從陽(yáng)熱之性，故色黃鮮明如橘色。     2.1.2 陰黃的病因病機(jī)  < br>    對(duì)于陽(yáng)黃證的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)則相對(duì)要復(fù)雜得多，歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)主要如下。 2.1.2.1 多因說(shuō)      （1）寒濕說(shuō)及脾虛不運(yùn)說(shuō):傷寒論&

10、#183;黃疸病脈證并治曰:“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也 4  ?！睆堉倬半m未提出陰黃之名，但最早提出寒濕發(fā)黃說(shuō)。類治證裁·黃疸又曰:“陰黃系寒濕不運(yùn)，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃 10  ?！迸R證指復(fù)南醫(yī)案·蔣玉式按云:“陰黃之作，濕從寒化，脾陽(yáng)不能化熱，膽液為濁所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃，陰主晦，治在脾 8  ?！爆F(xiàn)代著名中醫(yī)肝病專家關(guān)幼波 11  認(rèn)為陰黃之作不外有三，其中兩點(diǎn)認(rèn)為:一是患者病前體質(zhì)尚可，感覺(jué)寒濕之邪，以致寒濕困脾;二是患者脾陽(yáng)素虛，感覺(jué)濕邪后，濕從寒化，困阻中州。（2

11、）陰盛熱毒交加說(shuō):隋朝·巢元方所著作的諸病源候論中的“陰黃候”曰:“陽(yáng)氣伏，陰氣盛，熱毒之加，但故身目面色黃，頭痛而發(fā)熱，名為陰黃 5  ，”指出陰黃乃陽(yáng)伏陰盛，熱毒侵襲所致。（3）真陽(yáng)不振、濕瘀內(nèi)阻說(shuō):張氏醫(yī)通·雜門(mén)曰:“陰疸則真陽(yáng)衰微不振，一任濕熱與濁氣、敗血團(tuán)聚不散”，指出陽(yáng)氣不振，血瘀血阻，可發(fā)為陰黃 12  。（4）脾腎虛寒說(shuō):明代醫(yī)家李中梓則提出了陰黃脾虛寒說(shuō)，其在著述醫(yī)宗必讀·黃疸篇云:“亦有脾腎虛寒，脈沉而細(xì)，身冷自汗，瀉利溺白，此名陰黃 3  ?！保?）腎衰說(shuō):漢代醫(yī)家張仲景 3  雖未提出陰黃，但在其著述

12、金匱要略·黃疸病脈證治篇中提出的女勞疸的癥狀卻與陰黃極盡相似，文曰:“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸”，指出房事不節(jié)，腎精虧損可以引發(fā)黃疸。（6）氣血衰敗說(shuō):景岳全書(shū)·黃疸中指出:“陰黃證，則全非濕熱，而總由氣血之?dāng)?。蓋氣不生血，所以血敗;血不華色，所以色敗。凡黃疸而絕無(wú)陽(yáng)證陽(yáng)脈者，便是陰黃。陰黃之病何以致然?必以七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色自見(jiàn)于外 7  。” 2.1.2.2 動(dòng)態(tài)發(fā)展說(shuō)      張仲景在金匱要略·黃疸病脈證治篇中所述“黑疸”即是由酒

13、疸（濕熱黃疸）誤用下法，損傷胃氣而發(fā)展形成的。現(xiàn)在在臨床上，陽(yáng)黃或因治療失當(dāng)或因正氣的漸衰而轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S的病例亦是屢見(jiàn)不鮮。宋代醫(yī)家韓祗和 14  在其著作的傷寒微旨論中特設(shè)陰黃證篇，詳述了陰黃可以從陽(yáng)黃下藥太過(guò)轉(zhuǎn)化而來(lái)。現(xiàn)代著名中醫(yī)肝病專家關(guān)幼波 11  認(rèn)為:陽(yáng)黃是主證，陰黃是變證。張赤 志 15  則認(rèn)為陰黃分為三個(gè)階段:（1）初期階段:濕重于熱;（2）中期階段;中陽(yáng)不振;（3）后期階段;脾腎虧損。 由此可見(jiàn)，陰黃的形成是動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，感覺(jué)濕疫陰毒之邪是外因，患者正氣的變化貫穿始終，或治療失當(dāng)，損傷正氣，或邪不勝正，正氣漸衰，最終導(dǎo)致陽(yáng)虛寒濕內(nèi)生

14、形成陰黃。仲潤(rùn)生 16  亦認(rèn)為:“陰黃的病因固由于寒濕，引起寒濕之因，雖由外感、內(nèi)傷、誤治等所治，但其本乃由于脾腎陽(yáng)虛。因?yàn)橹挥衅⒛I陽(yáng)氣不足，才會(huì)因陽(yáng)虛生內(nèi)寒，陽(yáng)虛濕不化，使寒濕交阻，久羈不化。另外，濕邪雖是黃疸之因，而濕邪必侵蘊(yùn)于血脈才會(huì)引起黃疸，寒濕之陰邪更易引起血脈瘀滯，而血脈的運(yùn)行，又主在陽(yáng)氣，”。 2.2 關(guān)系質(zhì)疑     2.2.1 并列關(guān)系      對(duì)于黃疸的認(rèn)識(shí)，其理論發(fā)展至明、清朝代逐漸成熟，明、清代醫(yī)家論及黃疸，大多從陰黃、陽(yáng)黃分類。清代醫(yī)家葉天士在臨證指南醫(yī)案·蔣玉式按云:“黃疸

15、，目黃，溺黃之 謂。病從濕得之，有陰有陽(yáng)，在臟在腑。陽(yáng)黃之謂，濕從火化，瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，浸于肝則身目俱黃，熱流膀胱，溺色為之變赤，黃如橘子色，陽(yáng)主明，治在胃;陰黃之作，濕從寒化，脾陽(yáng)不能化熱，膽液為濁所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃，陰主晦，治在脾 8  ?！庇纱丝梢?jiàn)，陰黃、陽(yáng)黃當(dāng)是并列關(guān)系?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·黃疸篇列表詳細(xì)并舉 9  了陰黃、陽(yáng)黃的癥狀、脈象、病因病機(jī)，其關(guān)系初看亦可理解為并列關(guān)系。在臨床上，每一種病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸都是變化莫測(cè)的，黃疸病亦是如此，如果僅僅從文字上來(lái)理解，將陰黃、陽(yáng)黃之間看作是一

16、種并列關(guān)系顯然有失妥當(dāng)，臨床上所見(jiàn)到的陰黃與陽(yáng)黃也絕非僅僅是一種并列關(guān)系。 2.2.2 遞漸關(guān)系      從上述“陰黃病機(jī)的動(dòng)態(tài)發(fā)展說(shuō)”中可以看出，陰黃是變證，可以從陽(yáng)黃發(fā)展轉(zhuǎn)變而來(lái)，由此理解，陰黃、陽(yáng)黃的關(guān)系則是一個(gè)從陽(yáng)黃到陰黃的遞漸關(guān)系。臨床上，陰黃每每由陽(yáng)黃發(fā)展而來(lái)，將陽(yáng)黃、陰黃之間的關(guān)系確定為遞漸關(guān)系似乎更為妥當(dāng)。     2.2.3 其它關(guān)系      仔細(xì)分析黃疸的病因病機(jī)，筆者認(rèn)為其關(guān)系可以理解為如下圖1。圖1 2.3 劃分質(zhì)疑 隨著歷代醫(yī)家對(duì)黃疸理論的完善，將黃疸主要

17、劃分為陽(yáng)黃與陰黃，其最終目的主要還是為了更好的指導(dǎo)臨床治療，然而陽(yáng)黃與陰黃的判斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中存在著一個(gè)“誤導(dǎo)區(qū)”:即有“假陰黃”與“假陽(yáng)黃”的存在?；蛴嘘?yáng)證而無(wú)陽(yáng)脈，若按照陽(yáng)黃去用藥必然會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣更衰，加 重病情;或?yàn)槊嫔铧S如熏而脈象弦勁，實(shí)為邪熱內(nèi)伏，若按陰黃施治則可能出現(xiàn)熱燔動(dòng)血或熱熾擾神而加重病情?？梢?jiàn)，將黃疸分類為陽(yáng)黃與陰黃并非完善之舉。     3 討論 事物的發(fā)展規(guī)律無(wú)不是如此:實(shí)踐中產(chǎn)生理論，理論來(lái)源于實(shí)踐，繼而理論指導(dǎo)實(shí)踐，然后理論又在實(shí)踐中接受檢驗(yàn)，最后理論在實(shí)踐中獲得新的飛躍，影響事物的發(fā)展必將成為障礙而被淘汰。將黃疸分類出陰黃與陽(yáng)黃，其目的

18、是為了更好的指導(dǎo)臨床治療，這沒(méi)有錯(cuò)，這是中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展趨勢(shì)所必然。在黃疸病辨證過(guò)程中，難免出現(xiàn)“假陰黃”與“假陽(yáng)黃”，這無(wú)疑成為指導(dǎo)臨床治療的一個(gè)障礙。丹溪亦云:疸證不必分五種，同是濕熱，如盆醬相似 17  。因此，治療黃疸，把握患者的正氣盛衰一條主線才是治療的關(guān)鍵所在，陽(yáng)氣盛者，治療予清熱利濕退黃即可;正氣不足者，在利濕退黃的同時(shí)，治療予以培補(bǔ)正氣。至于辨證陰黃與陽(yáng)黃，筆者斗膽認(rèn)為難免有狐騷之舉，未嘗盡可。   參考文獻(xiàn) 1 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)語(yǔ)譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992，114. 2 陳夢(mèng)雷.醫(yī)部全錄.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988，425.     3 楊百弗艸.金匱釋義.下冊(cè).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1984，563，583.     4 張機(jī).傷寒論.上海:上?？茖W(xué)出版社，1983，277. 5 諸病源候論校釋.北京:人民衛(wèi)生出版社，19