《航空安全管理》PPT課件

1、航空事故分析 -小小螺栓釀大禍五組兄弟們：1;.案例 1990年6月10日，BAC1-11飛機起飛并爬升至11300英尺時，左側（機長前方）風擋爆裂，飛機迅速釋壓，機長被吸出機外，飛機被迫降落在南安普頓機場。2;.飛機安裝風擋玻璃的窗框沒有變形飛機風擋整體脫落，沒有玻璃碎片找到了飛機掉落的風擋玻璃，其上的螺絲釘比標準目錄規(guī)定的小。事故調查1233;.維修事故這是一起4;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分。著眼小事故的致因有助于

2、防止更嚴重的事故發(fā)生5;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分。著眼小事故的致因有助于防止更嚴重的事故發(fā)生6;.我們都是從祖國的花朵一步步成長為祖國棟梁的高素質人才！7;.墨菲定律 人們做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做。8;. 主觀上，維修人員不會故意制造差錯，他們也不愿意發(fā)生差錯。事實上，絕大多數維修人員在出現差錯之后都十分后悔，甚至對自己當時所做的事情感到不可思議。 正因為人為差錯是違背當事

3、人主觀意愿而產生的，所以MEDA調查表中根本就不把產生差錯的員工姓名作為一項調查內容，更不把責難和教訓出錯的員工作為一項改進措施。MEDA認為直接工作的員工往往更清楚究竟問題出在哪里和如何改進，只有在不處罰員工的基礎上，才能真正有效的調查出造成差錯的原因和可行的改進措施。9;.改進措施： 加強企業(yè)文化的建設。企業(yè)文化是員工自覺遵守的行為規(guī)范，領導干部應以身作則，通過自身的所作所為，把企業(yè)行為準則滲透到組織中去。倡導一種與維修企業(yè)安全標準相適應，有利于防范與控制人為差錯的企業(yè)文化非常重要。 實行公平合理的薪資分配。應建立高效的激勵機制，穩(wěn)步推進公平合理的薪資分配制度，逐步形成“以人為本”可持續(xù)的

4、統一管理化的維修文化。10;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分。著眼小事故的致因有助于防止更嚴重的事故發(fā)生11;.一系列的誘因 任務很重：領班和持證的維修人員都不上班。值班經理是班上唯一持證的人員。他必須擔任維修、分派工作和幫助其他維修人員的任務。并且飛機的清洗工作必須按時完成。（Dirty Dozen 時間壓力） 工作時間：大約在凌晨三點（Dirty Dozen 疲勞） 行為：沒有戴眼鏡；沒有經過確認，憑自己的感覺確定螺栓尺

5、寸；用于安裝風擋的專用扭矩扳手沒有經過校準。（Dirty Dozen 自滿大意） 其它：緊固件貨架處光線很暗；飛機位置導致他安裝時無法看到螺栓。12;.reason模型（瑞士奶酪模型）13;. 抓好優(yōu)良維護作風的養(yǎng)成。通過安全教育，案例分析講解，逐步提高維修人員的自身素質，培養(yǎng)維修人員認真仔細、一絲不茍的工作態(tài)度和愛崗敬業(yè)的職業(yè)道德；同時重視規(guī)范維修，以及維修人員能力的提高，合理授權適當的工作職責，使維修人員做到干則勝任，干則有據，干則到位，干則完整。 提高技術素質。一是上崗前要進行扎實的專業(yè)技術培訓，成績合格者方能上崗；二是上崗后要做好傳幫帶；三是抓好在職技術培訓，定期考核，不滿足要求的不能

6、從事維修工作。改進措施：14;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分。著眼小事故的致因有助于防止更嚴重的事故發(fā)生15;.l 調查員批評英航位于伯明翰國際機場的維修部門，因為他們沒有按照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。l 他們還發(fā)現英航的維修程序亦存在缺點：飛機維修完畢后，他們沒有一個獨立部門負責檢驗及確認。l 最后，調查局亦譴責伯明翰國際機場管理層，并沒有好好監(jiān)督維修部門的工作手冊。有效的、不斷改進的管理是防止人為差錯的主

7、要途徑16;.改進措施： 建立風險管理數據庫，做好每項工作開工前的風險評估工作，有效的控制維修差錯的發(fā)生幾率。 加強維修管理。要健全維修管理制度，如果沒有一套系統、科學、完善的管理制度和措施，工作中就容易出現漏洞，易發(fā)生差錯，這是提高管理水平的前提。要狠抓各項規(guī)章制度的落實，在制度面前人人平等。誰違反制度都不能姑息遷就，否則制度就失去了嚴肅性和權威性。17;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分著眼小事故的致因有助于防止更嚴重的事

8、故發(fā)生18;.我們看一下這位值班經理維修程序中的一些行為： 他只是簡單的查閱手冊后就開始更換風擋； 用于安裝風擋的專用扭矩扳手沒有校準，在沒有其他可用工具的情況下，值班經理要求倉庫領班將這只未經校準的工具設定在20磅英寸。19;.改進措施： 加強質量檢查。要根據維修差錯發(fā)生的規(guī)律，選擇合適的檢驗方法、時機和內容。檢驗工作不可能面面俱到，要結合本單位的實際情況，對易發(fā)生較大維修差錯的維修項目進行檢驗，這是提高防差錯工作水平所必需的。 改善維修手段和工作環(huán)境 預防維修差錯是一項涉及人-機-環(huán)境三大要素的系統工程，人是其中最基本的要素。因此提高人的思想覺悟，加強工作責任心、培養(yǎng)優(yōu)良的維護作風、強化安

9、全觀念、提高維修技能等是減少維修差錯的關鍵。20;.Maintenance Error Decision Aid維修差錯決斷工具MEDA理念：員工不會故意犯錯誤維修差錯是由于一系列的誘因所致差錯的管理性維修程序必須被視為一個體系，而維修工具是體系的一部分著眼小事故的致因有助于防止更嚴重的事故發(fā)生21;.總結經驗我們進步的基礎 這次事件也令人關注到飛機擋風玻璃的設計瑕疵，是否應該安裝更大的螺絲釘以抵受強大的氣壓。 機務作風 四個定律（墨菲、海恩、事故鏈、圓盤漏洞） 四種模型（差錯、違規(guī)、SHEL、Reason）22;.按章辦事 調查員發(fā)現，該飛機于出事前27小時曾被更換擋風玻璃，而且被維修部通過?？墒?，90顆安在擋風玻璃的螺絲釘中的84顆的直徑有0.026英寸（1毫米），都比