高血壓急癥處理指南

1、高血壓急癥的處理高血壓急癥是臨床常見急癥，多數(shù)患者病情危重，若不及時(shí)有效處 理，可能后果嚴(yán)重。根據(jù)病因及合并癥不同，高血壓急癥的處理策略也存在 很大差異。充分了解不同類型高血壓急癥的處理原則，對(duì)于改善患者預(yù)后 具有重要意義。一、定義高血壓急癥指短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg,伴有重要器官組織如心臟' 腦、 腎臟、眼底' 大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害，并且需要緊急處理。高血壓次急癥是指僅有血壓突然顯著升高，而無靶器官損害。高血壓急癥和 次急癥的主要區(qū)別在于有無急性靶器官損害而不是單純血壓升高水平上的差 別。多發(fā)生于高血

2、壓患者，表現(xiàn)為高血壓危象或者高血壓腦病，也可發(fā)生 在其他疾病過程中，如腦出血'蛛網(wǎng)膜下腔出血' 急性左心衰等。高血壓危 象：血壓突然和顯著升高（通 常210-220/130-140mmHg），伴有癥狀或有 心、腦'腎等靶器官急性損害為特點(diǎn)的高血壓。二、處理原則：首先不是盲目降壓，而是通過間斷的病史詢問' 體格檢查及 必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找引起患者血壓急性升高的臨床情況或誘因，同時(shí) 初步評(píng)估是否有靶器官的急性損傷。初診為高血壓急癥的患者，應(yīng)及時(shí)有 效的給予降壓治療，積極預(yù)防或減輕靶器官的損傷，同時(shí)去除引起血壓急性升高的臨床情況或誘因?qū)τ诓话榘衅鞴贀p害的高血壓次急癥

3、患者，一般無需過于激進(jìn)的降壓治療，血壓下降速度過快或幅度過大對(duì)患者可能弊大于利。一般情況下，可 將高血壓次急癥患者血壓在2448h內(nèi)緩慢降至160/100mmHg,數(shù)周內(nèi)將 血壓降至目標(biāo)值。多數(shù)患者可通過口服降壓藥控制，一般不需靜脈用藥，但 同樣不建議口服快速降壓藥物。與高血壓亞急癥不同，高血壓急癥患者病情更為危重，應(yīng)在急診搶救 室或重癥監(jiān)護(hù)室治療，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。接診患者后，若確診為高血壓急 診，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥，最好為靜脈降壓藥物，如硝普鈉、烏拉地爾。可遵 照以下原則控制血壓下降的幅度與速度：1h內(nèi)平均 動(dòng)脈壓降至W治療前的 25%,此為高血壓急癥的第一目標(biāo)，隨后26h內(nèi)達(dá)到第二目標(biāo)一-降

4、至 V 160/100-1 WmmHgo如患者能耐受，且臨 床情況穩(wěn)定，可在2448h內(nèi) 逐步將血壓降至正常水平，即降壓的第三目標(biāo)。在高血壓急癥患者的降壓治 療過程中，需密切監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、靶器官功能狀況（如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 /體征變化及胸痛程度等）。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降 壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件，故初始降壓目標(biāo)不宜降至正 常。合理的做法是，首先將血壓降至相對(duì)安全的水平，最大程度地防止或減 輕心、腦'腎等靶器官損害。高血壓急癥處理流程圖:髙血壓急癥建立靜脈通路 血壓.心電監(jiān)測(cè)快速評(píng)估相應(yīng)靶器官 受損情況、病因及誘因棘脈應(yīng)用抗高血斥藥物治療菇礎(chǔ)浜病、去除誘

5、因血壓降至安全口標(biāo)靶器官損害的針對(duì)性治療lh內(nèi)使MAP降至第一目標(biāo)血壓26 h內(nèi)將血壓降至第二目標(biāo)血床2448 h逐步降低血壓至接近基礎(chǔ)血壓急性冠脈 綜合征心力 衰竭急性腦 血浮病主動(dòng)脈 夾層子 癇從靜脈用藥過渡到口 服序貫治療進(jìn)行長期二級(jí)預(yù)防血壓監(jiān)測(cè)23 d逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療三、特殊類型高血壓急癥的治療1主動(dòng)脈夾層高血壓急癥伴主動(dòng)脈夾層患者的病情兇險(xiǎn)，易突然發(fā)生夾層破裂而致命， 也需盡快控制血壓。在保證臟器灌注的基礎(chǔ)上，迅速將血壓 降低并維持在盡 可能低的水平，應(yīng)在30分鐘之內(nèi)將收縮壓降低至10OmmHg左右，心率控制 在60-75次/分。若患者不能耐受，可降壓血壓降至120

6、/80mmHg 一下即 可。降低外周血管阻力及減慢心率是治療主動(dòng)脈夾層的主要原則。血管擴(kuò)張 劑及受體阻滯劑是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如靜脈持續(xù)泵入硝普鈉、艾司洛爾。2.腦血管意外2. 1急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者在發(fā)病后不要急于降壓。若血 壓2 220/120 mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可在 密切 監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用降壓藥物，應(yīng)以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈使用拉貝洛爾、烏 拉地爾，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平，若準(zhǔn)備溶栓治療，應(yīng)將血壓控制 在V 185/110 mmHg 以下。2. 2急性出血性腦卒中急性腦出血患者若血壓200/110 mmHg,在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)應(yīng) 慎重平 穩(wěn)降壓

7、，應(yīng)將血壓維持在發(fā)病前水平或者維持在180/105mmHgo血壓在170- 200mmHg/100-110mmHg,暫時(shí)可不用降壓治療。先行脫水降顱壓，密切注意 監(jiān)測(cè)血壓。3急性心力衰竭合并急性心衰的患者需要在1h之內(nèi)將血壓降至正常水平以降低心臟 后負(fù)荷' 減少心肌耗氧量' 緩解心肌缺血' 防止缺血性損傷進(jìn)一步加重。此 類患者宜首選降壓療效肯定且有助于改善心臟供血的靜脈途徑藥物，如硝酸 甘油、艾司洛爾' 地爾硫卓、尼卡地平等。4子癇子癇是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重類型，處理不當(dāng)可對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害， 顯著增加圍產(chǎn)期嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。此類患者的治療原則是止痙' 降壓， 必要時(shí)可終止妊娠。肌肉注射或靜脈輸入硫酸鎂可通過抑制神經(jīng)肌肉活動(dòng)、 止抽搐、擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用，故常作為首選藥物。若單用硫酸鎂不能有 效控制血壓，可加用月井苯噠嗪' 拉貝洛爾或尼卡地平。該類患者的初步