高風險診療技術資格許可授權管理規(guī)定

1、2012年07月制訂2014年04月第1次修訂沐陽縣人民醫(yī)院高風險診療技術資格許可授權管理規(guī)定文件編號：SY PH-YWC-GL-GD-2014-1審核者：朱寶林 批準者：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 執(zhí)行時間:20140410為規(guī)范高風險診療技術的管理，加強醫(yī)療技術和人員資質(zhì)的準入， 減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，保障患者醫(yī)療安全， 根據(jù)相關法律法規(guī)，結合醫(yī)院實際情況，制定本規(guī)定。一、組織機構由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會兼任高風險診療技術評估委 員會職責，負責全院高風險診療技術項目的資質(zhì)準人審批與管理，醫(yī)務處負責具體工作的落實與執(zhí)行。大科及各臨床科室管理小組負責本?？聘唢L險診療技術

2、資格許可授權管理相關事宜。二、高風險診療技術目錄的制定1、二、三類技術均納入高風險診療技術目錄管理；2、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術的復雜性，難度和風險， 列出高風險診療技術目錄，報醫(yī)務處審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管 理委員會確認后納入高風險診療技術目錄管理；3、醫(yī)院臨床診療新技術項目納入高風險診療技術目錄管理；4、科室根據(jù)學科發(fā)展和技術變化，及時提出對目錄進行更新的 建議或意見;5、醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生主管部門相關規(guī)定及醫(yī)院實際情況，定期更新 高風險診療技術目錄。三、資質(zhì)審批流程1、二、三類醫(yī)療技術按沐陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療技術準入和臨床應用管理辦法（沐醫(yī)204117號）規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療技術臨床應用能力審核

3、通過并由衛(wèi)生主管 部門確認開展相關技術的科室及人員后，由醫(yī)院根據(jù)具體準入規(guī)定進 行統(tǒng)一授權。2、手術、麻醉、介入診療技術和內(nèi)鏡診療技術手術、麻醉分別實行分級管理，根據(jù)醫(yī)院沐陽縣人民醫(yī)院手術及有 創(chuàng)操作分級管理和手術醫(yī)師資格準入制度（醫(yī)務處發(fā)20148 號）及沐陽縣人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度（醫(yī)務處發(fā)20142號）對手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行資格分級授權；介入和內(nèi)鏡 診療技術按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。3、臨床診療新技術項目臨床診療新技術項目按醫(yī)院按照醫(yī)院相關規(guī)定要求進行申請、審核并準入、授權。四、資格授權程序1、由個人申請，各臨床科室經(jīng)科內(nèi)討論并考核通過后向醫(yī)務處 推薦相關高風險診療技術操作資格人員。2、醫(yī)務處對臨床科室提交的資格授權申請進行審查。3、醫(yī)務處將擬授權人員名單提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員 會討論、評審后報院長辦公會審批確定。4、醫(yī)務處下發(fā)授權文件，信息系統(tǒng)支持的，同時采取系統(tǒng)授權 方式。5、未經(jīng)授權的人員不得開展相應的操作，有正當理由的緊急情 況除外。五、咼風險診療技術人員資質(zhì)管理高風險診療技術資質(zhì)許可授權實行動態(tài)管理，每 2年復評一次, 進行操作技術能力再評價與再授權。當出現(xiàn)下列情況，取消其相應資 格。1、再授權考核不合格者。2、達不到操作許可授權所必需資格認定的新標準者。3、對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā) 生率