二級醫(yī)院評審培訓內(nèi)容匯總

1、醫(yī)院評審要求培訓內(nèi)容匯總一、培訓流程：全年培訓計劃培訓通知培訓簽到表現(xiàn)場照片培訓課件培訓考核試題及成績培訓筆記二、培訓要求：不同的培訓，培訓要求也不盡相同。部分培訓，要求對培訓內(nèi)容完全掌握， 在評審細則上，該部分內(nèi)容要求相關(guān)人員“知曉”，則相關(guān)人員必須牢牢記住 （如工作制度、崗位職責、診療規(guī)范等）；其余培訓，應掌握考核試題內(nèi)容， 評審專家會對該部分試題作抽查提問；考核試題應盡量包含培訓重點內(nèi)容，標準試題為 10道選擇（50分），5個 判斷（20分），2個簡答（30分）；評審期間培訓試題被抽查時，必須回答正確。 培訓考核，盡量不要每人每次都是滿分試題，無法體現(xiàn)持續(xù)改進過程。三、全院培訓醫(yī)務科需保

2、留培訓計劃、培訓通知、簽到表、現(xiàn)場照片、培訓課件、培訓考核試題及成績；培訓個人需保留培訓筆記；四、科室內(nèi)培訓科室內(nèi)保留材料為除培訓通知外其余6項等級醫(yī)院評審需要培訓的內(nèi)容早節(jié)評審條款需要培訓的內(nèi)容分類及要求弟一章醫(yī) 院 功 臺匕 目匕 任 務四、應 急管理1.4.3.1開展災害易損性分析， 明確醫(yī)院需要應對的 主要突發(fā)事件及應對 策略A定期進行災害易損性 分析，對應對的重點進行 調(diào)整，對相應預案進行修 訂，并開展再培訓與教 育。1.4.4.1開展全員應急培訓和 演練，提高各級、各類 人員的應急素質(zhì)和醫(yī) 院的整體應急能力C醫(yī)院有安全知識及應 急技能培訓及考核計劃, 定期對各級各類人員進 行應急相

3、關(guān)法律、法規(guī)、 預案及應急知識、技能和 能力的培訓，組織考核。 B培訓考核的內(nèi)容涵蓋 了本地區(qū)、本院需要應對 的主要公共突發(fā)事件。1.院級安全知識 與應急技能； 有計劃、培訓、考 核；五、臨 床醫(yī)學 教育及 科研1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生 的臨床教學和實習任 務或承擔本地區(qū)全科 醫(yī)師培養(yǎng)C承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村 衛(wèi)生室的人員培訓任務。2院級鄉(xiāng)醫(yī)培訓第 二 章 醫(yī) 院 K 務一、預 約診療 服務2.1.4.1建立與掛鉤合作的基 層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn) 診服務B有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相 關(guān)培訓和指導3院級：預約與轉(zhuǎn) 診制度流程二、門 診流程 管理2.2.3.2有門診突發(fā)事件4預 警機制和處理預案，提 高

4、快速反應能力C有應急預案，包括建 立組織、設備配置、人員 技術(shù)培訓、通訊保障、后 勤保障等。1.門診門診突發(fā) 事件處理預案培 訓，門診應急技能培 訓見全院心肺復 蘇培訓三、急 診綠色 通道管 理2.3.1.3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專 業(yè)培訓，能夠勝任急診 工作，考核達到“急診 醫(yī)師、護士技術(shù)和技能 要求”C 1、急診醫(yī)護人員全部 經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠 勝任急診工作，考核達到 “急診醫(yī)師、護士技術(shù)和 技能要求”，有考核記錄。 2、若設急診監(jiān)護室，則 固定醫(yī)師與護士均經(jīng)ICU 專業(yè)培訓，技能考核合 格。3、有年度的培訓計 劃并組織落實。B對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護士 有上崗前質(zhì)量與安全工 作培訓與教育的記錄。

5、A急診科醫(yī)護人員的技 能評價與再培訓間隔時 間原則上不超過2年，有 記錄。急診急診專業(yè)年 度培訓計劃(理論 與操作、各種設備) 計劃、培訓1、考核、 再培訓2.3.3.1加強急診檢診、分診， 及時救治急危重癥患 者，啟效分流非恐危重 癥患者C檢診、分診人員經(jīng)過 培訓，掌握履職要求。急診分診培訓2.3.4.2 ()對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中 毒、急診分娩、急性心 肌梗死、急性腦卒中、 急性顱腦損傷、高危妊 娠孕產(chǎn)婦等重點病種 的急診服務流程與服 務時限有明文規(guī)定，能 落實到位B有培訓與教育，措施 落實到位。急診重點病種的 急診服務流程與服 務時限2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設備，

6、掌握各種搶救技能，包 括心肺復蘇技能C1、有急診醫(yī)護人員技 能培訓與考核，技能評價 與再培訓相關(guān)制度，并組 織實施，對于培訓不合格 人員實行離崗培訓。2、 經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員具備 心肺復蘇基礎(chǔ)理論、基本 知識和操作技能，正確使 用急診科內(nèi)的各種搶救 設備。見2.3.1.3條款2.3.6.1有科主任、護士長與具 備資質(zhì)的質(zhì)量控制人 員組成質(zhì)量與安全工 作小組，并啟開展工作 的記錄有能夠顯示，醫(yī) 院與科室能定期評價， 持續(xù)改進效果的記錄C對各項規(guī)章、制度、 規(guī)范等管理文件定期研 討與修訂，并肩培訓、試 用、再完善的程序。急診規(guī)章制度 培訓四、住 院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn) 科服務 流程管 理2.4.1.1完善

7、患后入院、出院、 轉(zhuǎn)科服務管理工作制 度和標準，改進服務流 程，方便患者B有對員工進行服務流 程培訓的相關(guān)制度并執(zhí) 行，當服務流程變更時對 相關(guān)人員進行再培訓。4.全院住院服務 流程培訓六、保 障患者 合法權(quán) 益2.6.5.1醫(yī)院針對醫(yī)務人員開 展維護患者合法權(quán)益、 醫(yī)患溝通等培訓，相關(guān) 醫(yī)務人員能夠知曉并 遵循C對醫(yī)務人員進行維護 患者合法權(quán)益、知情同意 以及告知方面培訓。5.全院醫(yī)護加強 醫(yī)患溝通，維護患 者知情權(quán)利七、投 訴管理2.7.1.1（）貫徹落實醫(yī)院投訴管 理辦法（試行）,實行“首訴負責制”，設立 或指定專門部門 接受、處理患者和醫(yī)務 人員投訴，及時處理并 答復投訴人C定期對員工

8、進行醫(yī)療 糾紛案例分析、醫(yī)療安全 教育培訓及相關(guān)法律法 規(guī)培訓和考試，有獎罰措 施。（側(cè)重醫(yī)患溝通）6.全院醫(yī)療安全 法律法規(guī)、醫(yī)院投 訴管理辦法培訓2.7.4.1對員工進行糾紛防范 及處理的專門培訓，有 記錄C對員工進行糾紛防范 及處理的專門培訓，有完 整相關(guān)資料（每年至少一 次）。7.全院醫(yī)療糾紛 防范及處理培訓八、就 診環(huán)境 管理2.8.6.1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院” 有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患 關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán) 境后成效C開展相關(guān)的培訓與教 育8.全院創(chuàng)建平安 醫(yī)院培訓弟四、執(zhí)3.4.2.1()C對員工提供手衛(wèi)生培9.全院手衛(wèi)生培三行手衛(wèi)醫(yī)護人員在臨床診療訓訓早生規(guī)活動中應遵循手衛(wèi)生患范，落

9、相關(guān)要求者實醫(yī)院安感染控全制的基本要求九、安3.9.1.1()C有對員工進行不良事10.全院不良事善處理有主動報告醫(yī)療安全件報告制度的教育和培件報告制度醫(yī)療安（不良）事件的制度與訓1。全（不工作流程良）事件第一、醫(yī)4.1.1.1A院長從人力資源、財四療質(zhì)量有健全的質(zhì)量管理體力、管理技能培訓方面對系，院長是第一責任人各相關(guān)委員會開展質(zhì)量官理組與安全管理活動提供支醫(yī) 療織持。4.2.2.2C 有醫(yī)院及科室的培11.全院核心制質(zhì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制訓，醫(yī)務人員掌握并遵循度培訓量度，重點是核心制度本崗位相關(guān)制度?？剖夜ぷ髦贫燃鞍矋徫宦氊熍嘤柸啄?理 tzp二、醫(yī)持 續(xù)療質(zhì)量管理與改持續(xù)改4.2.2.3

10、C對醫(yī)務人員進行培訓，科室診療規(guī)范及1進進侶臨床技木操作規(guī)范使醫(yī)務人員掌握并嚴格指南培訓和臨床診療指南遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī) 范和指南開展醫(yī)療工作。4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密 組織、嚴謹態(tài)度”，強 化”基礎(chǔ)理論、基本知 識、基本技能”培訓與 考核C 1、有各專業(yè)、各崗位 “二基”培訓及考核制 度。2、有根據(jù)/、同層次 及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員 的“三基”培訓內(nèi)容、要 求、重點和培訓計劃。B 落實培訓及考核計 戈在崗人員參加“三基” 培訓覆蓋率95%12.全院醫(yī)護三 基培訓計劃、培訓制度 臨床科室三基 培訓4.2.4.2落實患者安全目標C組織“患者安全目標” 相關(guān)制度的員工培訓與 考核。員工對

11、患者安全目 標的知曉率90%13.全院患者安全 目標培訓4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確 保患者安全的相關(guān)知 識、技能的教育與培訓C 1、有防范醫(yī)療風險的 相關(guān)教育與培訓，其中包 括患者安全典型案例的 分析。2、有針對共性及 各科室專業(yè)特點制定相 關(guān)教育與培訓的課程內(nèi) 谷，對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓率大 于70%。3、有針對醫(yī)療 風險防范的工作制度、流 程、規(guī)范、預案等進行培 訓的計劃并實施。B對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓率大 于85%A對重點科室、重點岡 位、重點人群的培訓率大 于95%14.全院醫(yī)療風 險防范的工作制 度、流程、規(guī)范、 預案培訓計劃、患 者安全典型案例

12、 重點科室 醫(yī)療 風險防范培訓4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導 接受全面質(zhì)量管理培 訓與教育，至少掌握 1-2項質(zhì)量管理改進方 法及質(zhì)量管理常用技 術(shù)工具，改進質(zhì)量管理 工作C醫(yī)院領(lǐng)導與職能部門 管理人員接受全面質(zhì)量 管理培訓與教育。15.醫(yī)院院領(lǐng)導與 職能部門管理人員 質(zhì)量管理培訓4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管 理小組成員，具后相關(guān) 質(zhì)量管理技能，開展質(zhì) 量管理工作C各臨床、醫(yī)技科室質(zhì) 量管理小組人員，接受質(zhì) 量管理相關(guān)技能培訓。16.全院各臨床、 醫(yī)技科室主任及 質(zhì)控員質(zhì)量管理 相關(guān)技能培訓4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教 育和培訓C 1、根據(jù)年度質(zhì)量與安 全管理目標，制定教育培 訓計劃

13、。2、開展院科兩 級的質(zhì)量與安全教育和 培訓，有記錄。B定期 開展形式多樣的全員質(zhì) 量與安全教育和培訓。A培訓效果明顯。經(jīng)過 培訓，全員牢固樹立質(zhì)量 和安全意識，管理人員能 運用PDCAT法持續(xù)改進 質(zhì)量管理工作，員工能夠 主動經(jīng)與。17全院人員質(zhì)量 與安全培訓 有計劃、有培訓， 有記錄四、臨 床路徑 與單病 種質(zhì)量 管理與 持續(xù)改 進4.4.2.1遵照循證醫(yī)學原則，結(jié) 合本院實際，制定本院 執(zhí)行文件，實施教育培 訓C對相關(guān)的科室人員實 施“臨床路徑與單病種質(zhì) 量管理”教育、培訓與考 核，包括患者的知情同 意。18、全院相關(guān)科 室臨床路徑與單病 種質(zhì)量管理教育、 培訓五、住 院診療 管理與 持

14、續(xù)改 進4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī) 務人員為患者提供病 情評估/診斷C有對醫(yī)務人員進行患 者病情評估的相關(guān)培訓。19全院醫(yī)護病情 評估培訓4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診 療指南、疾病診療規(guī) 范、藥物臨床應用指 南、臨床路徑，規(guī)范診 療行為C對醫(yī)務人員進行相關(guān) 培訓與教育。20全院培訓藥物 臨床應用指南、臨 床路徑4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌 藥物C實行三級管理，臨床 醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格 后方可授予三級管理的 處方權(quán)。21全院培訓規(guī)范 使用與管理抗菌藥 物4.5.6.1由科主任、護士長與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量與安全管理小組，負 責本科室醫(yī)療質(zhì)量和 安全管理C進行質(zhì)量與安全管理

15、 培訓與教育科室質(zhì)量與安全 管理培訓4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對住院病歷質(zhì)量 實施監(jiān)控與評價C將病歷書寫基本規(guī)范 作為醫(yī)師崗前培訓的基 本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%22全院醫(yī)師病歷 書寫基本規(guī)范培訓六、手 術(shù)治療 管理與 持續(xù)改 進4.6.2.1有患者病情評估與術(shù) 前討論制度；C對相關(guān)崗位人員進行 培訓。23全院手術(shù)科室 病情評估與術(shù)前討 論制度培訓4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師 進行相關(guān)教育與培訓。24全院手術(shù)科室 手術(shù)前履行知情同 意培訓4.6.4.1有重大手術(shù)報告審批 制度C對臨床科室手術(shù)醫(yī)師 進行相關(guān)教育與培訓。25全院手術(shù)科室 重大手術(shù)報告

16、審批 制度培訓4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手術(shù)及時與 安全C對相關(guān)人員進行教育 與培訓。26全院手術(shù)科室 急診手術(shù)管理措 施培訓4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感 染預防和控制技術(shù)指 南(試行)要求并規(guī) 范外科手術(shù)部位感染 的預防與控制工作，有 手術(shù)預防性抗菌藥物 臨床應用的制度C 對相關(guān)人員進行培 訓1。27全院手術(shù)科室 外科手術(shù)預防性抗 菌藥物臨床應用培 訓4.6.8.1有科主任、護士長與具 備資質(zhì)的人員組成質(zhì) 量與安全管理小組，并 啟開展工作的記錄C進行質(zhì)量與安全管理 培訓與教育?？剖屹|(zhì)量與安全 管理培訓4.6.8.3 ()有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、 反饋、整改

17、和控制體系C對臨床手術(shù)科室醫(yī)師 與護士培訓。28全院手術(shù)科室 醫(yī)護人員非計劃再次手術(shù)制 度與流程培訓七、麻 醉管理 與持續(xù) 改進4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的 專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育C 1、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格 的專業(yè)理論27和技能培 訓28,考核合格。2、每 一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺 復蘇高級教程培訓，能熟 練掌樨。跟蹤最新指南， 及時更新心肺復蘇流程。2腔院麻醉醫(yī)師 專業(yè)理論培訓 蜴培訓心肺復蘇高級教 程培訓4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管 理措施到位，實施規(guī)范 的全程監(jiān)測B對麻醉復蘇的醫(yī)護人 員進行定期培訓與考核。麻醉科麻醉醫(yī)護 定期培訓4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、 癌痛患者的

18、鎮(zhèn)痛治療 管理的規(guī)范與流程，能 后效地執(zhí)行C對參與疼痛評估與治 療的相關(guān)醫(yī)護人員進行 定期培訓與考核。麻醉科麻醉及性 痛醫(yī)護人員 疼痛評估與治療 定期培訓4.7.8.2開展質(zhì)量與安全管理 培訓（麻醉管理與持續(xù)改進）C1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理計劃，制定本科室 質(zhì)量與安全培訓計劃并 實施。2、相關(guān)人員知曉 培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核 心制度、崗位職責、診療 規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴 格遵循。B對質(zhì)量與安全管理的 培訓重點內(nèi)容進行考核。麻醉科質(zhì)量與安全培訓 計劃、培訓、考核八、重 癥醫(yī)學 管理與 持續(xù)改 進4.8.1.2重癥醫(yī)學床位設置與 人力資源配置符合重 癥醫(yī)學科建設與管理 指南（試行）的基本 要

19、求C醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培 訓，掌握重癥醫(yī)學的基本 技能要求，具備獨立工作 能力。30院級重癥醫(yī)學 的基本技能專業(yè) 培訓4.8.2.1（）有重癥醫(yī)學科工作制 度、崗位職責和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程。重癥監(jiān) 護患者入住、出科符合 指證，實行“危重程度 評分”有對上述制度、職責、規(guī) 范及標準、流程的培訓。（重癥醫(yī)學科各項規(guī)章 制度、崗位職責和技術(shù)規(guī) 范、操作規(guī)程；重癥醫(yī)學 科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入 和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程； 入住重癥醫(yī)學科的患者 實行疾病嚴重程度評估； 儲備藥品、一次性醫(yī)用耗 材管理和使用的規(guī)范與 流程）重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職 責和技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程等培訓4.8.3.1醫(yī)護人員實行資格、

20、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理C1、對醫(yī)護人員進行重 癥醫(yī)學專業(yè)理論和技 培訓，考核合格后方可獨 立上崗。2、護理員、保 潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓 考核后上崗。A有定期考核與再培 訓、再授權(quán)管理，保證醫(yī) 護人員技術(shù)能力，呈持續(xù) 提高狀態(tài)。重癥醫(yī)學科醫(yī)護人 員理論考核技能考核護理員、保潔員 相關(guān)知識培訓4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī) 院感染管理組織架構(gòu)， 完善管理制度并組織 實施C開展相關(guān)制度、規(guī)范 的培訓。（感染管理相關(guān) 的制度、流程、崗位職 責、診療規(guī)范等）31院級院感科， 感染性疾病科，傳 染病科感染管理相關(guān)制 度、流程、崗位職 責、診療規(guī)范培訓4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設 置感染性疾病科，其建

21、 筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設 施，人員應符合國家啟 關(guān)規(guī)范C對醫(yī)護人員進行相關(guān)制 度、規(guī)范的培訓。同上九、感 染性疾 病管理 與持續(xù) 改進4.9.2.2對感染性疾病科或傳 染病分診點工作人員 進行崗前培訓C 1、有感染性疾病科或 傳染病分診點工作人員 崗前培訓計劃，培訓內(nèi)容 至少包括：（1）啟美傳 染病防治的法律、法規(guī)、 部門規(guī)章、工作制度。（2） 感染性疾病的流行病學、 預防、診斷、治療、職業(yè) 暴露處理和防護等內(nèi)容。 2、落實培訓計劃，考核 合格后方可上崗，對不合 格人員實行離崗再培訓。 A根據(jù)新頒布或修訂的 規(guī)章規(guī)范定期對工作人 員進行再培訓。感染性疾病科醫(yī)護人員崗前培訓考核、再培訓4.9.3.

22、2按照醫(yī)療廢物管理條 例要求，規(guī)范處理醫(yī) 療廢物36C 對相關(guān)人員進行培 訓，醫(yī)療廢物、污水處理 人員知曉相關(guān)規(guī)定并能 嚴格遵照執(zhí)行。32院級院感科， 感染性疾病科，傳 染病科血液透析 科規(guī)范處理醫(yī)療廢物 培訓4.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴?員負責傳染病疫情報 告與管理工作，突發(fā)公 共衛(wèi)生事件與傳染病 疫情監(jiān)測信息報告規(guī) 范，實行網(wǎng)絡直報。C有傳染病疫情報告、 登記、核對以及獎懲等相 關(guān)制度并組織培訓，相關(guān) 人員知曉宿美規(guī)定。33院級院感科， 感染性疾病科，傳 染病科傳染病疫情報告、 登記、核對以及獎 懲等相關(guān)制度培訓4.9.5.1定期對全體工作人員 進行傳染病防治知識 和技能的培訓與傳染

23、病處置演練C 1、有全員傳染病防治 知識和技能培訓的計劃。 2、定期開展傳染病防治 知識和技能培訓，內(nèi)容包 括：（1）傳染病防治的 法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù) 操作規(guī)范。（2）傳染病 流行動態(tài)、診斷、治療、 疫情報告、預防。（3） 傳染病的處置規(guī)范與處 置流程。（4）職業(yè)暴露 的預防和處理等。34全院工作人員傳染病防治知識 和技能培訓、演練 定期十、中 醫(yī)管理 與持續(xù) 改進4.10.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生 部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床 科室基本標準等法規(guī) 基本要求C護士接受過中醫(yī)藥知 識技能崗位培訓。中醫(yī)科護士 中醫(yī)藥知識技崗 位培訓4.10.2.1有中醫(yī)科的工作制度、 崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī) 特色的診療規(guī)范

24、C根據(jù)中醫(yī)特色，開展 培訓與教育活動，開啟相 關(guān)記錄。中醫(yī)科全體中醫(yī)科工作制度、 崗位職責、診療規(guī) 范培訓H、 康復治 療管理 與持續(xù) 改進4.11.2.2制定康復相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控 制標準、康復意外緊急 處置現(xiàn)條C對相關(guān)人員有上述內(nèi) 容培訓與考核（康復相關(guān) 的醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標準，康復意外緊急 處置預案與流程）?？祻涂迫w康復相關(guān)醫(yī)療文書 書寫要求、質(zhì)量控 制標準、康復意外 緊急處巾煤培訓十四、 藥事和 藥物使 用管理 與持續(xù) 改進4.14.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及 規(guī)模，配備藥學專業(yè)技 術(shù)人員，崗位職責明確B藥學專業(yè)技術(shù)人員參 加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和 繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相

25、關(guān) 規(guī)定。藥學專業(yè)技術(shù)人員 畢業(yè)后規(guī)范化培訓4.14.3.4護士抄（轉(zhuǎn)）錄用約醫(yī) 囑及執(zhí)行給約醫(yī)囑遵 守操作規(guī)程，必須經(jīng)過 核對確保準確無誤C經(jīng)過資格認定及相關(guān) 培訓的護士方可執(zhí)行給 約醫(yī)囑。35全院護士醫(yī)囑處理操作規(guī) 范培訓4.14.3.6藥師應按照處方管理 辦法對處方進行適宜 性審核、調(diào)配發(fā)藥，對 臨床不合埋用藥進行 后效十預。醫(yī)院后可行 的監(jiān)督機制與措施C對藥師進行定期的、 有針對性的藥學技能培 訓1。B后差錯分析制度和改 進措施。定期進行差錯防 范培訓。藥學技術(shù)人員藥學技能定期培 訓差錯防范培訓定 期4.14.5.2建立完善抗菌藥物臨 床應用技術(shù)支撐體系C 對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī) 師、微生物

26、檢驗專業(yè)技術(shù) 人員和臨床藥師的培訓 和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人 員專業(yè)技術(shù)水平。B臨床藥師在抗菌藥物 臨床應用中發(fā)揮作用：(1)為醫(yī)師提供抗菌藥 物臨床應用相關(guān)專業(yè)培 訓。(2)對臨床科室抗 菌藥物臨床應用進行技 術(shù)指導。(3)參與抗菌 藥物臨床應用管理工作。36院級院感科醫(yī) 師，微生物檢驗技 術(shù)人員、臨床藥 師、臨床醫(yī)師抗菌藥物臨床應 用培訓4.14.5.7 ()嚴格醫(yī)師抗菌藥物處 方權(quán)限和藥師抗菌藥 物調(diào)劑資格管理B1、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師 開展抗菌藥物臨床應用 知識和規(guī)范化管理培訓、 考核工作后記錄。2、醫(yī) 師經(jīng)培訓并考核合格后， 授予相應級別的抗菌藥 物處方權(quán)落實到每名醫(yī) 師。3、藥師經(jīng)培訓并

27、考 核合格后，授予抗菌藥物 調(diào)劑資格落實到每名藥 師。37全院醫(yī)師、藥 師抗菌藥物臨床應用 知識和規(guī)范化管理 培訓4.14.6.2有完善的突發(fā)事件管 理應急預案，藥學人員 可熟練執(zhí)行C有突發(fā)事件藥事管埋 應急預案執(zhí)行培訓，相關(guān) 人員熟悉預案流程和崗 位職責，可迅速配合臨床 搶救。38全院藥學人員 突發(fā)事件藥事管理 應急預案培訓4.14.8.1由科主任和具備資質(zhì) 的人員組成的質(zhì)量與 安全管理小組負責質(zhì) 量與安全管理工作B對從事質(zhì)里和女全官 理的員工有質(zhì)量管理基 本知識和基本技能培訓 教育。十五、 臨床檢 驗管理 與持續(xù) 改進4.15.2.1有實驗室安全管理制 度和流程C開展安全制度與流程 管理培

28、訓，相關(guān)人員知曉 本崗位的履職要求。檢驗科全體人員 安全制度與流程管 理、崗位職責培訓4.15.2.3實驗室配置充分的安 全防護設施C 對相關(guān)人員進行培 訓1。檢驗科全體人員 實驗室安全防護培 訓4.15.2.5實驗室制定各種傳染 病職業(yè)暴露后的應急 措施，并詳細記錄處理 過程B對實驗室工作人員進 行職業(yè)暴露的培訓及演 練，并作相關(guān)記錄。檢驗科全體人員 職業(yè)暴露的培訓及 演練4.15.3.1有明確的臨床檢驗專 業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求C醫(yī)院若設置有“分子 生物學實驗室、HIV初篩 實驗室等”，則檢驗人員 經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行 政管理部門核發(fā)的上崗 證方可獨立工作。（大型 生化分析儀操作人員考 核后上

29、崗）分子生物學實驗 室、HIV初篩實驗 室等檢驗人員 相關(guān)培訓、考核4.15.3.2不同實驗室組織有針 對性的上崗、轉(zhuǎn)崗、定 期培訓及考核，對通過 考核的人員予以適當 授權(quán)C1、不同實驗室應組織 有針對性的上崗、輪崗、 定期培訓及考核，對通過 考核的人員予以適當授 權(quán)。B 有職能部門監(jiān)督檢 查，評價培訓效果。A 培訓及考核記錄完 整，有授權(quán)人員的定期評 價，工作人員無超權(quán)限范 圍操作。檢驗科不同實驗室輪崗定期培訓4.15.4.5實驗室與臨床建立有 效的溝通方式B定期對咨詢情況和溝 通信息進行總結(jié)分析，針 對共性問題，開展培訓。39全院醫(yī)護人員 檢驗科與臨床溝 通、總結(jié)、培訓會4.15.6.2有

30、完善的標本米集運 輸指南，交接規(guī)范，檢 驗回報時間控制等相 關(guān)制度C對臨床相關(guān)人員進行 定期培訓。40全院標本采集、運輸培 訓定期4.16.2.3有具備病理專業(yè)資質(zhì) 的技術(shù)人員制作細胞 涂片、石蠟切片、冰凍 切片、免疫組化，其質(zhì) 量與時限復合相關(guān)規(guī) 定C出具病理診斷報告的 醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格并具備初級以上病 理學專業(yè)技術(shù)職務任職 資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè) 知識培訓或?qū)？七M修學 習13年。B 1、繼續(xù)教育與技能培 訓人員90% 2、對技能 培訓考核不合格人員，有 再培訓的記錄。病理科病理診斷專業(yè)知識 培訓培訓、考核、再培 訓十六、 病理管 理與持 續(xù)改進4.16.6.1病理檢查的質(zhì)量管理

31、措施到位C有開展質(zhì)量與安全管 理培訓教育的相關(guān)制度 與程序。病理科質(zhì)量與安全管理培 訓十七、 醫(yī)學影 像管理 與持續(xù) 改進4.17.1.3科室后必要的緊急意 外搶救要的藥品器材， 相關(guān)人員具備緊急搶 救能力，有與臨床科室 緊急呼救與支援的機 制與流程B科室人員熟悉緊急意 外搶救預案流程，相關(guān)人 員經(jīng)過培訓，具備緊急搶 救的能力。醫(yī)學影像科緊急意外搶救流程培訓全院心肺復蘇培訓4.17.4.2有受檢者和工作人員 防護措施B有對新員工進行放射 防護器材及個人防護用 品使用方法培訓。A有員工定期進行放射 安全防護培訓證書或資 料。醫(yī)學影像科新員 工放射防護器材及個 人防護用品使用方 法培訓4.17.5

32、.1有科室質(zhì)量與安全管 理小組，能夠用質(zhì)量管 理工具，開展質(zhì)量與安 全管理，持續(xù)改進科室 醫(yī)療質(zhì)量C有質(zhì)量與安全管理工 作力殺，教育、培訓計劃、 質(zhì)量與安全指標。醫(yī)學影像科質(zhì)量與安全管理培 訓計劃、培訓十八、 輸血管 理與持 續(xù)改進4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、 法規(guī)和臨床輸血技術(shù) 規(guī)范制定輸血管理文 件C有組織全院性輸血相 關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、 制度的培訓記錄。41全院醫(yī)護、檢驗 科輸血相關(guān)法律、法 規(guī)、規(guī)范、制度培 訓4.18.1.2醫(yī)院后臨床輸血反應 處理規(guī)范和應急用血 預柔、米集血標本等制 度與流程，并遵循C相關(guān)制度、流程的培 訓與教育，開啟記錄。（輸 血不良反應處理規(guī)范；應

33、急用血預案；用血申請流 程，用血流程和輸血管理 流程；有采集血標本的流 程）42全院醫(yī)護、檢驗 科輸血不良反應處理 規(guī)范；應急用血預 案；用血申請流程， 用血流程和輸血管 理流程；采集血標 本的流程培訓4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié) 構(gòu)、房屋設施和儀器設 備均符合規(guī)定要求工作人員具備輸血、檢 驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知 識，并接受相關(guān)理論和實 踐技能的培訓和考核。檢驗科輸血、檢驗、醫(yī)療、 護理等相關(guān)理論培 訓實踐技能培訓4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血 知識的教育與培訓，促 進臨床合理用血C為臨床醫(yī)師、護士提 供輸血知識的教育與培 訓，每年至少一次。43全院醫(yī)護輸血知識教育培訓1年1次4.

34、18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評 價的制度與流程C為患者輸血的護士須 經(jīng)輸血過程的全方位培 訓1。44全院輸血過程全方位培 訓（血液管理制度、 輸血過程）4.18.5.5 ()有輸血不良反應及其 處理預案，記錄及時、 規(guī)范C1、監(jiān)測輸血的醫(yī)務人 員經(jīng)培訓，能識別潛在的 輸血不良反應癥狀。2、 由輸血科(血庫)主任對 相關(guān)人員進行確定識別 輸血不良反應的標準和 應急措施的再培訓與教 育。B科室能按照制度和流 程要求檢查落實情況，對 存在問題及時整改。有職 能部門對相關(guān)人員進行 培訓與教育后考核的記 錄。45全院醫(yī)護人員、 檢驗科輸血不良反應、應 急處理培訓、再培 訓；十九、 醫(yī)

35、院感 染管理 與持續(xù) 改進4.19.2.1后醫(yī)院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和培訓 教材，實施全員培訓C1、有針對各級各類人 員的醫(yī)院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和培訓教 材。2、有培訓責任部門， 有針對/、同人員的培訓 內(nèi)谷，并啟考核記錄。B 1、落實培訓計劃，有 完善的培訓、考試及考核 管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成 績納入個人績效考核評 價中。A對培訓效果進行追蹤 與成效評價，培訓后的醫(yī) 務人員醫(yī)院感染預防與 控制知識與技達到崗 位要求。46全院職工 醫(yī)院感染管理培訓 計劃、培訓大綱和 培訓教材。不同人員不同內(nèi)容 考核4.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管C定期開展手

36、衛(wèi)生知識 與技能的培訓，并有記 錄。47全院手衛(wèi)生知識及技能培訓4.19.5.3有預防多重耐藥感染 措施培訓C對臨床醫(yī)務人員和微 生物實驗室或檢驗部門 的人員進行預防多重耐 藥菌感染措施的培訓制 度、培訓計劃及落實措 施。B后對培訓效果追蹤總 結(jié)，多重耐藥菌感染預防 和控制后效。48全院醫(yī)護、微生 物室，檢驗科 預防多重耐約菌感 染措施的培訓制 度、培訓計劃及落 實措施4.19.6.1有抗菌藥物合理使用 的管理組織，有管理制 度C開展抗菌藥物合埋使 用相關(guān)知識培訓和考核， 有記錄。同前4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī) 院的具體情況，制定全 院和/、同部門的消毒 與隔離制度C有對醫(yī)務人員進行

37、相 關(guān)知識、消毒匕隔離技術(shù) 的教育與培訓，有培訓考 核記錄。49全院醫(yī)務人員 消毒匕隔離技術(shù)培 訓、考核二十、血液凈 化管理 與持續(xù) 改進4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設置滿 足醫(yī)院功能與任務要 求C醫(yī)師、護士和技師應 具短期培訓經(jīng)歷（例如， 有3個月以上三級醫(yī)院血 液透析工作經(jīng)歷或培訓 經(jīng)歷）。4.20.2.2有血液透析患者登記 及病歷管理制度C病歷書寫規(guī)范，有培 訓與教育。血液透析科病歷書寫規(guī)范培訓4.20.2.3有設備的操作規(guī)范與 設備維護制度C有設備的操作規(guī)范， 使用者經(jīng)過培訓。血液透析科設備操作規(guī)范、維 護制度培訓4.20.2.4有緊急意外情況與并 發(fā)癥的緊急處理預案C 1、有緊急意

38、外情況 （停電、停水、火災、地 震等）的處理預案。有常 見并發(fā)癥（透析中低血 壓、肌肉疑竽、惡心和嘔 吐、頭痛、胸痛和背痛、 皮膚瘙癢、失衡綜合征、 透析器反應、心律失常、 溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、 透析器破膜、體外循環(huán)凝 血）的緊急處理流程。2、 對上述內(nèi)容有培訓，相關(guān) 人員均能熟練掌握。血液透析科醫(yī)護 緊急意外情況處理 預案；常見并發(fā)癥 緊急處理流程培訓4.20.6.2對從事血液透析器復 用的人員資質(zhì)有規(guī)定C從事血液透析器復用 的人員必須是護士、技術(shù) 員或經(jīng)過培訓的專門人 員。復用人員經(jīng)過充分的 培訓及繼續(xù)教育，能理解 復用的每個劃、節(jié)及意義， 能夠按照每個流程進行 操作，并符合復用技術(shù)資

39、格要求。血液透析科透析器復用制度及 各個流程培訓二十 三、病 歷(案) 管理與 持續(xù)改 進4.23.1.2制定病案管理、使用等 方面的制度、規(guī)范、流 程等執(zhí)行文件。并對相 關(guān)人員進行培訓與教育B 1.有人員培訓的規(guī)劃 A1、病案管理人員均接受 規(guī)范培訓，并啟記錄。病案室病案管理、使用制 度、規(guī)范、流程制 度4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī) 范的實施文件，發(fā)至 每一位醫(yī)師C1、病歷書寫作為醫(yī)師 崗前培訓的主要內(nèi)容之 一。2、有病歷書寫的相 關(guān)培訓與訓練計劃。B有實施培訓與訓練的 完整記錄、考核資料。A新員工崗前培訓和住 院醫(yī)師二基訓練覆蠱率 方95%病歷書寫考核合 格率 95%50全院醫(yī)師 病歷

40、書寫培訓 有計劃、有實施、 后考核 崗前培訓4.23.5.1()采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾 病分類ICD-10與手術(shù) 操作分類ICD-9-CM-3, 對出院病案進行分類 編碼C有疾病分類與手術(shù)操 作分類編碼培訓計劃。B落實培訓計劃，提供 技術(shù)支持，提升培訓與教 育質(zhì)量。51全院醫(yī)師疾病分類與手術(shù)操 作分類編碼培訓4.23.5.3有制度和程序保障“住 院病歷首頁”各項信息 填寫、錄入止確可靠C 對相關(guān)人員進行培 訓，具熟知“住院病歷首 頁”各項信息的定義。52全院醫(yī)師“住院病歷首頁” 填寫培訓第 六 章醫(yī) 院 管 理一、依 法執(zhí)業(yè)6.1.2.2醫(yī)院開展法律法規(guī)教 育，后教育評價C1、有法律法規(guī)培訓計 戈

41、人課程安排及相關(guān)資 料。2、每年至少開展 2 次法律法規(guī)全員培訓。3、 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī) 培訓，考核合格后方可上 崗。B進行培訓教育評價， 提高培訓效果。53全院職工 法律法規(guī)培訓 計劃、課程安排及 相關(guān)資料每年至少2次。崗前培訓6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理 規(guī)章制度、崗位職責和 診療規(guī)范。定期對職工 進行培訓與教育，提高 職工認真履行本崗位 職責及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章 制度自覺性。C開展全員培訓教育， 提高員工執(zhí)行規(guī)章制度 及履行本崗位職責的自 覺性。54全院職工 核心制度培訓 定期科室工作制度、崗位職 責培訓二、明 確管理 職責與 決策執(zhí) 行機制，實 行管理 問貝制6.2.4.1醫(yī)院與科室

42、領(lǐng)導掌握 現(xiàn)行的肩關(guān)法律法規(guī) 和部門規(guī)章，并能夠定 期參to管as睢培訓， 掌握管理技能C1、醫(yī)院定期組織各級 管理人員參加法律法規(guī)、 管理知識教育與技能培 訓。2、相關(guān)管理人員接 受培訓人數(shù)不少于80% 每人每年不少于12個學 時。55全院各級管理人 員法律法規(guī)、管理知識培訓每人每年/、少于12 個學時四、人 力資源 管理6.4.3.1實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人 員崗前培訓制度。C1、有新員工崗前培訓 制度。2、有衛(wèi)生專業(yè)技 術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗 前培訓制度。3、有指定 的職能部門負責相應的 崗前培訓工作。B 1、有針對/、同培訓要 求制定的崗前培訓大綱、 教學計劃。2、有培訓考 核記錄并將考核結(jié)

43、果列 入個人技/檔案。3、有 完整的崗前培訓資料。A有崗前培訓教學質(zhì)量 評價和崗前培訓的效果 評價，持續(xù)改進崗前培訓 工作。56全院崗前培訓大綱、培 訓教學、考核6.4.5.1貫徹與執(zhí)行中華人民 共和國勞動法等國家 法律法規(guī)的要求，建立 與完善職業(yè)安全防護 與傷害的措施、應急預 案、處理與改進的制 度，上崗前后職業(yè)安全 防護教育C有職業(yè)安全防護的教 育培訓。57全院職工職業(yè)安全防護培訓崗前培訓五、信 息與圖 書管理6.5.5.2信息系統(tǒng)專職技術(shù)人 員配置合理并肩專業(yè) 培訓C有人員錄用、教育培 訓、授權(quán)審批、人員離崗 和人貝巧核制度。B專職技術(shù)人員每年專 業(yè)技術(shù)培訓時間不低于 20學時。信息科專業(yè)技木培訓每年專業(yè)技木培訓 時間不低T 20學時。六、務與價 格管理6.6.1.1執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財 務管理制度健全，財務 管理體質(zhì)和機構(gòu)設置 合理B定期開展財務管理制 度的培訓與教育，對更新 后財務管理制度后培訓 的記錄。財務科財務管理制度培訓 更新后再培訓6.6.1.2財務管理人員配置合 理，崗位職責明確B有人員業(yè)務培訓計劃 和執(zhí)行記錄。A 重要崗位有輪轉(zhuǎn)機 制，轉(zhuǎn)崗前進行新崗位上 崗培訓1。財務科業(yè)務培訓計劃、 轉(zhuǎn)崗培訓七、醫(yī) 德醫(yī)風 管理6.7.4.2建立以病人為中心導 向、根植于本院服務理 念，并不斷物化的特色 價