醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案

1、醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案醫(yī)保培訓(xùn)試題及答案一、填空題(每空 2 分，共 60 分)1. 二級(jí)醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是300 元/年/人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療特殊疾病門診的重大疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)是 440 元/年/人。2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷設(shè)立封頂線，標(biāo)準(zhǔn)為:一檔 8 萬(wàn)元/年/ 人;二檔 12 萬(wàn)元/年/人。3. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付最高限額為 3.7 萬(wàn)元，二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn) 440 元。4. 二級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例:在職 87%，退休 95%。5. 二級(jí)醫(yī)院成人居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例:一檔 60%，二檔 65%，重大疾病一年扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)。未成年人住院

2、報(bào)銷比例在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。6. 住院醫(yī)保病員轉(zhuǎn)上、下級(jí)醫(yī)院需在出院結(jié)帳時(shí)通過(guò)系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)院，其起付線以本次住院最高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算。未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，其住院起付線提高 5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降 5%。7. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷參保人員就醫(yī)管理，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄參保人員受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)等。不得將醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定不予支付的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。8. 特殊疾病門診用藥量每月用量不超過(guò) 33 天、全年用量不超過(guò)366 天。9. 全年收治第一診斷為單病種的參保病人，按單病種結(jié)算辦法結(jié)算的量不得低于 95%。對(duì)低于 95%的，將按 95%的人員數(shù)，以單

3、病種醫(yī)保結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)納入年度清算。10. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在診療服務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，按照疾病的臨床路徑進(jìn)行診療活動(dòng)，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療(三合理)，在療效基本相同的情況下，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)價(jià)格較低的藥品和診療項(xiàng)目(含醫(yī)用材料)，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。11. 請(qǐng)你列舉至少五種醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為 推諉病人、過(guò)度醫(yī)療、超限項(xiàng)目、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)、錯(cuò)誤結(jié)算、違反物價(jià) 規(guī)定、分解住院、空床住院、信息系統(tǒng)未達(dá)標(biāo)、違反單病種協(xié)議、 串換項(xiàng)目、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛構(gòu)醫(yī)療、虛增費(fèi)用、妨礙檢查等。二、不定項(xiàng)

4、選擇題(每小題 2 分共 20 分)1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病門診的慢性病報(bào)銷:(A、C)A、限額 1000 元B、限額 2000 元C、每增加一個(gè)病種限額增加200 元D、每增加一個(gè)病種限額增加 1000 元2. 城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療報(bào)銷 90%的特殊病種是:(A、B、C) A、惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療B、腎功能衰竭的透析治療C、器官移植后的抗排異治療D、重度前列腺增生3. 居民醫(yī)保交通事故的處理:須符合什么條件方可由醫(yī)保基金報(bào)銷。(A、C、D)A、交警部門出具交通事故責(zé)任認(rèn)定書B、病員為次要責(zé)任C、病員為主要責(zé)任D、病員為全部責(zé)任4. 參保住院病人出院帶藥:(A、B、C、D)A、

5、以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無(wú)關(guān)的藥品B、不超過(guò) 5 種藥物且不超過(guò) 7 天劑量C、出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品D、出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過(guò)14 天劑量5. 下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病重大疾病范圍:(A、B、D)A、血友病B、再生障礙性貧血C、冠心病D、艾滋病機(jī)會(huì)性感染6.下列哪些疾病屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊疾病慢性病范圍(B、C、D) A、惡性腫瘤B、糖尿病C、冠心病D、腦血管意外后遺癥7. 下列哪些流程屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊疾病申報(bào)資料(A、B、C、D)A、重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表;B.本人的居民身份證原件、復(fù)印件

6、，或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件; C、本人近期 2 張 1 寸免冠照片;D.因特殊原因本人不能親自申報(bào)需要委托他人辦理時(shí)，還應(yīng)提供被委托人的'身份證原件、復(fù)印件以及雙方簽字的委托書。8. 參保病員在治療過(guò)程中，需使用價(jià)值在以下哪種情況下的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。(B)A、500 元以上B、600 元以上C、1000 元以上D、2000 元以上9. 參保病員在治療過(guò)程中，下列哪些項(xiàng)目須事先向參保人員或其家屬說(shuō)明理由及價(jià)格，并征得參保人員或其家屬同意，在參保人員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表上簽字確認(rèn)(急診、搶救等特殊情況除外)后才可使用。(A、B、C、D)A、使用醫(yī)

7、療保險(xiǎn)不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施C、使用高值耗材項(xiàng)目D、使用價(jià)值在 600 元以上的醫(yī)用材料10. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)師(藥師)在一個(gè)自然年度內(nèi)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)事項(xiàng)處理決定書予以點(diǎn)名具體處理(以下簡(jiǎn)稱“書面處理”)1 次的，(C)。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面處理 2 次的，(B)。被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面處理 3 次的，(A)。A、取消其醫(yī)保診療服務(wù)資格，且 3 年內(nèi)不得申請(qǐng)B、中斷其開展醫(yī)保診療服務(wù) 12 個(gè)月資格C、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予其書面警告和內(nèi)部通報(bào)批評(píng)三、判斷題(每小題 2 分共 20 分)1. 開展單病種結(jié)算的科室，住院醫(yī)保病人第一診斷為單病

8、種，但科室未按照單病種結(jié)算辦法對(duì)病人進(jìn)行結(jié)算的需填寫第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表，留醫(yī)保科備查。()2. 參保人員住院時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生或護(hù)士辦公室的“住院病人一覽表” 上對(duì)參保人員設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，同時(shí)將住院參保人員的社會(huì)保障卡或身份證等有效證件復(fù)印后留存住院病歷中，并在參保人員入院3 日內(nèi)(且在出院之前)，由經(jīng)治醫(yī)生或主管護(hù)士核實(shí)身份后在參保人員身份核定與自費(fèi)及高值耗材項(xiàng)目確認(rèn)表上簽字確認(rèn)。()4 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂?。()5. 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議中規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行參保人員住院醫(yī)療費(fèi)一日清單和門診醫(yī)療費(fèi)清單制度，一日清單(包括

9、門診醫(yī)療費(fèi)清單)中的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施均應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療保險(xiǎn)屬性(甲類、乙類、自費(fèi))。()6. 醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保人員實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。()7. 醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無(wú)效證件或醫(yī)療保險(xiǎn)憑證與個(gè)人身份不符時(shí)，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)。(×)8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目(如CT、MRI 等非常規(guī)檢查項(xiàng)目)列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時(shí)，應(yīng)在病歷記錄中說(shuō)明理由。()9. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科室在一個(gè)自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的對(duì)一個(gè)科室出現(xiàn)被醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)累計(jì)書面處理 3 次的，中止其開展醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù) 3 個(gè)月。對(duì)一個(gè)科室出現(xiàn)