肝硬化護(hù)理查房課件

1、肝硬化護(hù)理查房課件v熟悉護(hù)理查房的主要程序v掌握肝硬化的概念v掌握肝硬化的常用護(hù)理診斷v掌握肝硬化的常用護(hù)理措施v掌握肝硬化的健康指導(dǎo)概念n肝硬化：肝硬化：是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。一般資料n姓 名：王安水 床號：12床n年 齡：49歲 性 別：男n職 業(yè)：農(nóng)民 文化程度：文盲n婚姻狀況：已婚 報(bào)賬方式：新農(nóng)合n出 生 地：安徽合肥n病史陳述者：患者本人n入院日期：2016年15月1

2、5日08時(shí)58分一般資料n主主 訴：訴：反復(fù)乏力、納差、腹脹4+年，加重1月。 n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：入院前1月，患者感腹脹，腹圍逐漸脹大，乏力明顯，進(jìn)食量較前明顯減少，無嘔血、黑便、便血，無膚黃、眼黃、尿黃，門診以“乙肝后肝硬化 肝癌介入術(shù)后”收入我科住院治療。n患者患病以來精神、食欲差，小便黃，量可，大便無明顯異常。體重?zé)o減輕。一般資料n個(gè)人史：個(gè)人史：出生于本地，無外地久居史，無疫源地居留史，未到過疫區(qū)，無吸煙，不飲酒，無其他不良生活嗜好。n婚育史：婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。n家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況良好，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。n防跌倒：防跌倒：35

3、（低危）防壓瘡：防壓瘡：23（低危）一般資料n既往史：既往史：有慢性乙型肝炎肝硬化病史4年。入院前4+年，患者無明確誘因出現(xiàn)乏力、納差伴腹脹不適，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，無身黃、尿黃，遂于醫(yī)院檢查診斷為“乙肝肝硬化”2014年01月09日于我院行肝癌介入術(shù)治療后，病情好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后多次因消化道出血、肝硬化腹水在我院我科住院治療。術(shù)后長期予以“恩替卡韋分散片、鱉甲軟肝片、斑蝥膠囊”治療。體格檢查nT ：36.7 P：79次/分 nR ：20次/分 BP：133/69mmHgn發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚無黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑，無肝掌及蜘蛛

4、痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顏面稍蒼白。鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無充血，肝區(qū)輕叩痛，脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性。甲床稍蒼白。輔助檢查n2014-06-04腹部CT：1、肝癌介入術(shù)后，右肝5段碘油沉積良好，右肝下葉見小片狀稍低密度影，建議進(jìn)一步檢查。 2、肝硬化，脾大，門靜脈高壓，少量腹水，胃底、食道下段結(jié)節(jié)狀影，考慮側(cè)枝循環(huán)建立；膽囊后方、膽囊頸區(qū)域多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，與沉積碘油密度相近，請結(jié)合臨床。 3、右側(cè)胸腔中等量積液，右下肺實(shí)變。 n2014-08-22腹部彩超：肝Ca介入術(shù)后6+月復(fù)查： 1、肝硬化圖像，右葉異常高回聲； 2、膽囊壁厚不光滑，膽囊結(jié)石； 3、脾大，門脈高壓，腹水；

5、 4、胰、雙腎未見明顯異常。診斷n1、乙肝肝硬化失代償期合并腹水 ；n依據(jù)：腹部膨隆，未見異常胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹壁張力高，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)輕叩痛，脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。n2、肝癌介入術(shù)后 ；n3、貧血？n依據(jù)：甲床蒼白治療n1.感染科護(hù)理常規(guī)；n2.二級護(hù)理；n3.臥床體息；n4.低鹽清淡飲食；n5.完善相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)；肝腎功、生化、凝血象；尿常規(guī)（干化學(xué)+沉渣定量）；糞便常規(guī)；腹部彩超；n6.予以注射用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿注射液保肝；注射用泮托拉唑鈉抑酸保護(hù)胃粘膜；注射用胸腺五肽調(diào)節(jié)免疫；維生素K1預(yù)防出血

6、；呋塞米利尿消腹水等對癥支持治療；護(hù)理診斷/問題v營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)v體液過多：體液過多：肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)v潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病v有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)v有感染的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下、門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放有關(guān)v知識缺乏和焦慮：知識缺乏和焦慮：與缺乏相關(guān)疾病知識和擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)護(hù)理措施及依據(jù)n營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量n飲食護(hù)理 ：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂

7、肪，動物脂肪不宜過多攝入，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整。n蛋白質(zhì)：是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白的重要物質(zhì)，主要來源于豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。血氨升高時(shí)因限制或禁止食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后以植物蛋白為主。n維生素：新鮮蔬 菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿，柑橘等含有豐富維生素C，日常食入保障維生素的供給。n限制鈉和水的攝入：有腹水者應(yīng)限制鈉的食入（食鹽500800mg）進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。n避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉沫、軟食，進(jìn)餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺等堅(jiān)硬、粗糙食物，以免損傷曲張靜脈導(dǎo)致出血。n營養(yǎng)支持：必要時(shí)根據(jù)

8、醫(yī)囑補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)，如高滲性葡萄糖，復(fù)方氨基酸，白蛋白和新鮮血。n營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)過評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)輔助檢查結(jié)果。n體液過多體液過多n體位：體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率，應(yīng)多臥床休息?？商Ц呦轮詼p輕水腫。陰囊水腫者可用拖帶托起陰囊，以利于水腫消退。大量腹水者臥床時(shí)可取半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動，減輕呼吸困難和心悸。n避免腹內(nèi)壓驟增：避免腹內(nèi)壓驟增：大量腹水時(shí)，應(yīng)避免使腹內(nèi)壓驟然升高的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、劇烈排便等。n限制水和鈉攝入限制水和鈉攝入n用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)

9、和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，每天體重減輕不超過0.5，下肢水腫者每天體重減少不超過1kg。n腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：n術(shù)前說明注意事項(xiàng)，測量體重、腹圍和生命體征，排空膀胱以免誤傷；n術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有無不良反應(yīng)；n術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，有積液可用明膠海棉。n術(shù)畢束緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降；n記錄腹水量、性狀、顏色，腹水培養(yǎng)接種應(yīng)在床旁進(jìn)行，每個(gè)培養(yǎng)瓶至少接種10ml腹水，標(biāo)本及時(shí)送檢。n病情觀察：觀察腹水和下肢水腫消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍和體重，并教會病人正確的測量和記錄方法。進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑放腹水和用利尿劑者更應(yīng)密切觀察，及時(shí)

10、糾正水電解質(zhì)、酸解平衡紊亂防止肝性腦病和肝腎綜合癥的發(fā)生。n皮膚護(hù)理指導(dǎo)皮膚護(hù)理指導(dǎo)n病人應(yīng)皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢以及長期臥床等，易發(fā)生皮膚破損和感染；n沐浴時(shí)避免水溫過高或有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴結(jié)束后應(yīng)用性質(zhì)柔和的護(hù)膚品；n皮膚瘙癢者應(yīng)及時(shí)止癢，避免用手撓，防止皮膚破損。n病情知識指導(dǎo)病情知識指導(dǎo)n心理調(diào)適：病人應(yīng)十分注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)適的同時(shí)，勿過多考慮病情，樹立信心，保持愉快心情；n飲食調(diào)整：切實(shí)遵守飲食治療原則和計(jì)劃，禁煙、酒；n預(yù)防感染：注意保暖和注意個(gè)人衛(wèi)生。健康教育n活動與休息指導(dǎo)：活動與休息指導(dǎo)：肝硬化代償期病人無明顯精神和體力減退可參加輕工作，避免過度疲