心源性休克的護(hù)理

1、心源性休克的護(hù)理    【摘要】 心源性休克是心臟功能極度減退，心室噴血或充盈障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，各重要器官和周圍組織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合征。其病因很多，但最常見最具代表性的是急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率極高，達(dá)80%90% 1 ，因此早期積極的治療、護(hù)理異常重要，現(xiàn)將我科收治的心源性休克病人的護(hù)理體會報告如下。 【關(guān)鍵詞】 心源性休克  護(hù)理         心源性休克是一種由于心排血量急劇下降，造成組織低灌注的臨床綜合征，也可稱為泵衰竭。

2、近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人會出現(xiàn)心源性休克這種嚴(yán)重并發(fā)癥。病人左心室梗死面積達(dá)到或超過40%時常出現(xiàn)心源性休克，病死率可能高達(dá)85%。         一、病理生理學(xué)         出現(xiàn)心源性休克時，左心室不能維持足夠的心排血量。機(jī)體會代償性地加快心率，增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)水鈉潴留，并選擇性地收縮內(nèi)臟血管。但是這些代償措施會增加心臟負(fù)荷和氧耗，使心臟泵血能力降低，特別是那些伴有心肌缺血的病人。大

3、量血液回流又會導(dǎo)致肺水腫。最后，當(dāng)代償機(jī)制不能維持有效灌注時，會導(dǎo)致心排血量下降和多臟器衰竭。         由于任何病因造成嚴(yán)重的左心室功能下降和心排血量下降時，均可導(dǎo)致心源性休克，如MI(最為常見)，心肌缺血，乳頭肌功能障礙和終晚期心肌病等。         其他病因包括心肌炎，心臟驟停后或長時間心臟手術(shù)后的心肌收縮力降低，心室機(jī)械功能異常，如急性二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全、急性室間隔穿孔或室壁瘤等。     &

4、#160;   二、并發(fā)癥         急性呼吸窘迫綜合征。         急性腸管壞死。         彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。         腦缺氧。     &#

5、160;   死亡。         三、評估         病史：具有造成左心室功能嚴(yán)重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最為典型的一種情況。         主訴；病人患有上述心臟病變時往往會由于心肌灌注不足和缺氧而主訴心絞痛。         尿量少于20ml/h。   

6、      視診：通常會有皮膚蒼白、感覺功能下降、呼吸淺快等。         觸診：可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)速，皮膚潮涼。         血壓聽診：通常成人的動脈平均壓低于60mmHg，脈壓差減小。         慢性低血壓的病人，在休克體征出現(xiàn)前平均動脈壓可能會降至50mmHg。      &

7、#160;  心臟聽診顯示有奔馬律，心音低弱。如果休克發(fā)生原因為室間隔穿孔或乳頭肌斷裂時，會出現(xiàn)全收縮期震顫。         雖然在心力衰竭或其他類型的休克時也會出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，但上述表現(xiàn)對于心源性休克仍然具有重要的臨床意義。         心臟壓塞病人會出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)。         四、輔助檢查       

8、;  肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測顯示肺動脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒張末壓(前負(fù)荷)和左心室排空阻力(后負(fù)荷)增加。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因為心泵功能降低和外周血管阻力的增加。熱稀釋法測定顯示心排血指數(shù)降低小于1.8L/(min/m2)。         有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測：顯示由于血管收縮力降低引起的低血壓。       &#

9、160; 動脈血氣分析：可能會出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒及低氧血癥。         心電圖：可能表現(xiàn)為急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心電圖征象。          血清酶學(xué)檢查顯示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高時可以確診為急性心肌梗死。       &

10、#160; 心導(dǎo)管和超聲心動圖可以診斷由于以下原因引起的心泵功能障礙和心力衰竭：心臟壓塞、乳頭肌梗死或斷裂、室間隔穿孔、肺栓塞、靜脈淤血(與應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和持續(xù)正壓呼吸有關(guān))、低血容量。    五、治療         治療目標(biāo)為通過藥物治療和機(jī)械輔助裝置的聯(lián)合應(yīng)用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心臟負(fù)荷，改善病人的心血管狀況。         靜脈用藥包括：多巴胺，是一種血管加壓藥，可增加心排血量、升高血壓及增

11、加腎灌注；米利農(nóng)和多巴酚丁胺，為正性肌力藥物，可增加心肌收縮力；去甲腎上腺素，如果必須應(yīng)用一種更有效的血管收縮藥時，可作為選擇；硝普納，是一種血管擴(kuò)張藥，它可與血管加壓劑聯(lián)合應(yīng)用，通過降低外周血管阻力(后負(fù)荷)和左心室舒張未壓(前負(fù)荷)來進(jìn)一步改善心排血量，病人的血壓需達(dá)到足夠水平才可應(yīng)用硝普納進(jìn)行治療，并且在治療時必須密切監(jiān)測血壓變化；呋塞米(速尿)，可用于減輕肺充血。         治療措施還包括使用主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一種可改善冠狀動脈灌注、降低心臟工作

12、負(fù)荷的機(jī)械輔助裝置。可膨脹的球囊泵通過股動脈穿刺置入到胸降主動脈，心臟舒張期時球囊充氣擴(kuò)張以增加冠狀動脈灌注壓，心臟收縮期(主動脈瓣打開之前)時球囊放氣以降低心臟射血阻力(后負(fù)荷)，如此可減輕心臟工作負(fù)荷。心室射血改善可顯著提高心排血量，而隨后的外周血管擴(kuò)張又可繼續(xù)降低心臟的前負(fù)荷。 當(dāng)藥物治療和IABP無效時，可應(yīng)用心室輔助裝置。         六、護(hù)理措施         在ICU，建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液，穿刺時使用大號穿刺針(14-l

13、 8G)，以方便必要時的輸血操作。         特別關(guān)注：為腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致體克的病人建立靜脈通路時，一定不要選擇下肢血管，避免液體通過破裂的血籩滲漏到腹腔。         每1-5min監(jiān)測并紀(jì)錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動脈搏動情況，直到病人病情平穩(wěn)。每15min記錄1次病人血流動力學(xué)指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時，往往會引起冠狀動脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人的收縮壓低于80mmHg時，

14、應(yīng)增加吸入氧流量并立即通知醫(yī)師。         當(dāng)病人血壓持續(xù)下降伴有脈搏細(xì)弱時，往往提示由于血容量下降導(dǎo)致的心排血量不足。應(yīng)立即通知醫(yī)師并加快輸液速度。         應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管，密切監(jiān)測PAP、PAWP和心排血量。 PAWP過高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數(shù)降低，發(fā)生這些情況時應(yīng)立即報告醫(yī)師。         必要時為病人插入并留置導(dǎo)尿管，每小時監(jiān)

15、測尿量。如果成人尿量低于30ml/h時，應(yīng)加快輸液速度，同時密切觀察液體負(fù)荷過重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍無改善時應(yīng)立即通知醫(yī)師。         靜脈給予滲透性利尿藥如甘露醇，以增加腎血流灌注和尿量?？筛鶕?jù)監(jiān)測血壓、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和PAWP確定補(bǔ)液量。為精確測量CVP，應(yīng)選擇右心房水平測量，并保證每次選擇胸部同一個參照點。         采集動脈血標(biāo)本進(jìn)行動脈血氣分析。經(jīng)面罩或氣管

16、插管給氧以保證組織的氧氣供應(yīng)。根據(jù)血氣指標(biāo)調(diào)整氧流量。許多病人需要給予100%濃度的氧氣吸入，有些病人需要給予515cmH2O的呼氣末正壓或持續(xù)呼吸道正壓通氣。         監(jiān)測血象和電解質(zhì)水平。         治療過程中，應(yīng)評估病人皮膚的顏色和溫度并及時發(fā)現(xiàn)變化。如病人皮膚潮涼往往說明存在持續(xù)的外周血管收縮，提示體克會逐漸加重。         特別關(guān)注：當(dāng)應(yīng)用IABP治療時，移動病人應(yīng)盡量減小幅度。避免下肢過度彎曲造成導(dǎo)管移位或斷裂。當(dāng)氣囊擴(kuò)張時病人絕列不能采取坐位(即使拍X線片時也不允許)，否則球囊會造成主動脈撕裂而致病人立刻死亡。評估足背動脈搏動情況和皮膚的顏色溫度，以確保下肢供血充足。經(jīng)常觀察傷口處敷料以發(fā)現(xiàn)有無出血并按常規(guī)更換敷料，還要觀察穿刺處無血腫或感染征象，引流管需定時做細(xì)菌培養(yǎng)。         如果病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，則應(yīng)逐漸減少球囊充氣的頻率以幫助病人脫離IABP。脫機(jī)過程中，密切監(jiān)測各項指標(biāo)及有無胸痛，有無心臟缺