彌散性泛細支氣管炎

1、彌散性泛細支氣管炎 發(fā)布時間：2007-11-13 關(guān)閉窗口 彌散性泛細支氣管炎   彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis ,DPB)是一種少見的小氣道疾病，主要見于日本，其次是韓國。DPB作為一獨立的疾患被提出已30年。自1996年起我國開始有診斷明確的病例報道，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻，對其病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)及診斷標準進行分析討論，以提高對DPB的認識。彌散性泛細支氣管炎是以肺部呼吸細支氣管為主要病變區(qū)域的特發(fā)性、彌散性、炎性、和阻塞性氣道疾病，可表現(xiàn)為慢性咳嗽、多痰和勞力性呼吸困難，并伴有氣流受限。本病在1967年由日本學(xué)者最

2、早報道。以后隨著大量的臨床病理學(xué)研究而被進一步發(fā)展和確立。DPB 的病理學(xué)特征是呼吸細支氣管區(qū)域的淋巴細胞、漿細胞、組織細胞等圓形細胞的浸潤，淋巴濾泡的形成以及呼吸細支氣管壁及其周圍的泡沫細胞的聚集，導(dǎo)致呼吸細支氣管壁增厚、管腔狹窄和閉塞,可引起繼發(fā)性支氣管擴張。由于炎癥病變累及呼吸細支氣管的全層,故稱之為泛細支氣管炎。一. 病因DPB的確切病因尚不明了。但近年來的研究表明，本病與遺傳、體質(zhì)因素等有密切關(guān)系，表現(xiàn)為：(1)鼻竇炎是一種遺傳因素較強的疾病，DPB患者80%以上合并鼻竇炎；(2)DPB人種特異性很強，目前病例報道主要來自日本，韓國及我國；(3)本病的發(fā)病有家族的傾向；(4)患者的H

3、LABW54抗原的陽性率較高(68%)。二. 病理改變大體標本:肺表面彌漫分布多個細小灰白色結(jié)節(jié)，觸之有細沙樣，顆粒樣不平感;切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié)，有時可見支氣管擴張。顯微鏡下組織病理學(xué)特點: DPB定位于細支氣管和呼吸性細支氣管，而其他肺組織區(qū)域可以完全正常;主要特點為細支氣管全壁炎;特征性改變?yōu)榧氈夤?，呼吸性細支氣管炎癥使細支氣管狹窄、阻塞;肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞改變。而細支氣管，呼吸性細支氣管炎癥則表現(xiàn)為管壁增厚，淋巴細胞，漿細胞和組織細胞浸潤。需要說明的是，典型病例經(jīng)x線和HRCT即可診斷;臨床和影像學(xué)改變不典型者，須取肺組織活檢。肺活檢以開胸或經(jīng)胸腔鏡為好。三.

4、病理生理    從終末細支氣管到呼吸性支氣管其長度只有數(shù)毫米，但兩者從組織學(xué)構(gòu)造及功能上有著明顯的不同，部分的呼吸性細支氣管帶有肺泡結(jié)構(gòu)，已進入到肺的呼吸區(qū)域。而終末細支氣管乃為內(nèi)腔最狹窄的氣道傳導(dǎo)區(qū)域。當(dāng)終末細支氣管移行至呼吸性細支氣管，其內(nèi)腔忽然開闊，加之在此處呼吸氣流折返至彎曲的肺泡道而形成渦流，造成氣流的暫時停留，從而細菌和微粒子等易于沉積在該處的粘膜上，引起刺激或炎癥。此外，呼吸性細支氣管還缺少纖維上皮細胞和粘液腺，其防御功能也很差，加上管壁菲薄，一旦在該區(qū)域發(fā)生炎癥，易于波及細支氣管的全層和周圍。    另外，細菌或微粒進

5、入肺泡囊的折返處，不僅傷害肺泡本身，而且局部炎癥又能波及鄰近的呼吸性細支氣管。肺泡囊的折返支常是炭末巨噬細胞或含鐵血黃素細胞聚集之處，說明該處為異物沉積和易于引起炎癥的薄弱區(qū)域。呼吸性細支氣管也為血管分布的特別區(qū)域，該處體循環(huán)的支氣管動脈細支的相互吻合，又有肺動脈細支的吻合，一旦由于某腫原因使該處血流阻斷，血流的均衡被破壞，極易引起肺水腫或滲出，乃至呼吸性支氣管發(fā)生炎癥。    從病理生理的角度來解釋DPB的特點，是與COPD不同的。DPB由于廣泛的細支氣管的狹窄或阻塞而引起的阻塞性通氣功能障礙，此外，細小支氣管壁的纖維化又可出現(xiàn)限制性的通氣漳礙：肺泡或肺泡膜的功

6、能障礙則不明顯，所以這與肺氣腫的肺功能改變有所不同。如前所說血流的阻斷，因而導(dǎo)致肺動脈壓的增高以及肺血管床的減少，同時會出現(xiàn)通氣不均或血流分布不均，出現(xiàn)血流氣體的改變低氧血癥和高碳酸血癥，最后發(fā)生呼吸衰竭。所以，DPB與COPD一樣也能發(fā)生肺心病，而且發(fā)生較快。四. 臨床表現(xiàn)DPB多為緩慢發(fā)病, 發(fā)病年齡從1080 歲各年齡組均有分布,以4050 歲為發(fā)病高峰，常見的三大癥狀為咳嗽咳痰及活動時氣急，可有發(fā)紺和杵狀指。幾乎所有的患者都有慢性鼻竇炎的病史。肺部聽診多可聞及斷續(xù)性濕羅音，部分可有干羅音。濕羅音多為水泡音，以兩下肺為主，密度較慢性支氣管炎的濕羅音為高，根據(jù)羅音的密度，能夠推斷疾病的程度

7、和判斷療效。五. 實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)DPB患者典型的胸部X線片顯示雙肺有彌漫性、直徑為2-5 mm、邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影，尤以雙下肺為著（圖1）。按其X線表現(xiàn)共分為5型：型 僅有含氣量增加所致的肺透亮度增加而無小結(jié)節(jié)；型除了含氣量增加外，尚可見小結(jié)節(jié)陰影；型 小結(jié)節(jié)陰影分布于全肺野；型 除有型改變外，兩下肺野尚可見支氣管充氣和雙軌狀陰影；型 除有型改變外尚可見大小不等的環(huán)狀陰影。晚期患者肺部可出現(xiàn)雙軌征或環(huán)狀影，提示存在支氣管擴張。肺部CT檢 圖1DBP的CT表現(xiàn)：兩肺彌漫性的小結(jié)節(jié)影查對本病有很大的診斷價值，尤其HRCT，是本病的診斷依據(jù)。HRCT 上DPB具有特征性表現(xiàn): (1) 小葉中

8、心性結(jié)節(jié)彌散分布于雙肺,結(jié)節(jié)間無融合趨勢; (2) 結(jié)節(jié)的周圍“Y”字形或線狀高密度影與其相連; (3) 結(jié)節(jié)與胸壁之間有少許間隔; (4) 小支氣管擴張呈管狀或環(huán)狀,伴有管壁增厚; (5) 病情進展時,結(jié)節(jié)間的氣體貯留明顯; (6) 結(jié)節(jié)影、線狀影、高密度粘液栓影均為可逆性,而小支氣管擴張為不可逆病變。HRCT對隨診觀察病理變化和療效評價具有重要意義。血液白細胞增多常見，血沉也增加。血IgG和IgA可增高。類風(fēng)濕因子可升高。冷凝集試驗可持續(xù)陽性是本病特征性表現(xiàn)之一，日本DPB患者的冷凝集素滴度多持續(xù)164，但國內(nèi)報道，陽性率較低，提示該項指標可能不適于日本之外的其他人種。肺功能表現(xiàn)為阻塞性通

9、氣障礙，彌散功能多正常。圖2DBP的CT表現(xiàn)：兩肺彌漫性細支氣管擴張六. 診斷   診斷標準1. 有病理依據(jù)(病理診斷)，滿足以下三條(1)  雙肺彌漫的慢性炎癥性氣道疾病。(2)  病變的主要部位是膜性和呼吸性細支氣管壁, 呈小葉中央型。(3)  肺間質(zhì)泡沫細胞聚集和呼吸性細支氣管、相鄰肺泡管和肺泡壁的淋巴細胞浸潤。2. 沒有病理證據(jù)(臨床診斷)  必須項目(1)   持續(xù)性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難。(2)   合并有慢性副鼻竇炎或有既往史。(3) &

10、#160; 胸部X線可見兩肺彌漫性散在的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 可見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。參考項目(1)   胸部聽診斷續(xù)性濕羅音。(2)   一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1占預(yù)計值%) 低下(70 %以下) 以及低氧血癥動脈血氧分壓(PaO2) 80 mm Hg以下。(3)  血冷凝集試驗(CHA) 效價增高(64 倍以上)。確診：必須項目1、2、3 , 加上參考項目中的2項以上一般診斷：必須項目1、2、3可疑診斷：必須項目1、2由于獲得DPB的病理診斷存在困難，目前有越

11、來越多的病例根據(jù)臨床作出診斷。但根據(jù)病理標準診斷的病例和臨床診斷的病例并不總是吻合，一項27例經(jīng)開胸活檢肺活檢診斷的DPB研究表明，在16例按臨床標準診斷的病人中，只有7例符合病理診斷標準；而在18例符合病理診斷的病人中，只有7例符合臨床診斷標準。關(guān)于病理診斷，盡管還需要深入研究，有幾點可供參考(1)臨床診斷的DPB不一定符合DPB的病理診斷標準，這些病人如符合臨床診斷標準，仍可診斷為DPB。(2)DPB的診斷不一定對所有的病人均要獲得病理證據(jù)。實際上，大部分DPB通過臨床標準獲得診斷。日本首次全國性調(diào)查共發(fā)現(xiàn)1 000余例DPB患者，其中包括部分由DPB引起的支氣管擴張，但經(jīng)病理證實的只有8

12、2例，其余的均為臨床診斷。(3)病理檢查對確定DPB的診斷有重要意義，開胸肺活檢或經(jīng)胸腔鏡肺活檢是獲得病理標本的首選方法。(4)病理符合DPB診斷，而不符合臨床標準者，在進一步除外其他疾病后仍可診斷DPB并給予相應(yīng)治療和隨訪觀察。在日本，DPB的診斷不管是基于臨床診斷還是病理診斷，在治療方法上是相同的。七. 鑒別診斷從臨床的角度看，DPB應(yīng)和哮喘、COPD、支氣管擴張鑒別。哮喘和DPB均可有干羅音和阻塞性通氣障礙，但前者通常沒有大量咳痰；DPB和支氣管擴張很難區(qū)別，部分DPB隨著病情的進展可有彌漫性支氣管擴張，不同的是DPB有彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影而支氣管擴張沒有；COPD在影像學(xué)上

13、沒有結(jié)節(jié)狀陰影。但也應(yīng)注意與囊性肺纖維化、鳥型細胞內(nèi)分枝桿菌感染、特發(fā)性纖毛不動綜合征、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、Wegeners肉芽腫、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、彌漫性吸入性細支氣管炎、間質(zhì)性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎及低球蛋白血癥等疾病相鑒別。七. 治療大環(huán)內(nèi)酯類藥物對DPB有效,是日本的工藤翔二教授緣于一位開業(yè)醫(yī)生“誤治”的偶然機會而發(fā)現(xiàn)的，自1984年以來挽救了許多日本DPB患者的生命。大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用前,被視為“頑癥”的5年生存率為42 % , 一旦合并銅綠假單孢菌感染的DPB則降為8 %；而采用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后，則“戲劇性地”上升到90 %以上。大環(huán)內(nèi)酯類藥物對DPB療效的作用機制不明，但比較

14、明確的是與其抗感染作用不大相關(guān)，而可能與其潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。研究表明以紅霉素為首的14員大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要通過抑制粘蛋白和阻斷氯離子通道抑制水的分泌，從而減少氣道的過剩分泌；通過抑制中性粒細胞與血管內(nèi)皮和氣道上皮的粘附，以及阻斷氣道上皮細胞、肺泡巨噬細胞、中性粒細胞分泌白細胞介素8 ( IL8) 等細胞因子，從而抑制中性粒細胞向炎癥局部的聚集；通過抑制中性粒細胞自身的活性，從而減少過氧化物、彈性硬蛋白酶等氣道上皮損害因子的產(chǎn)生。目前已明確了紅霉素對IL8等中性粒細胞游走因子在mRNA表達水平上具有抑制作用，而且對mRNA表達有關(guān)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子NFb、AP1 的活性具有抑制作用。由于DPB的臨床表現(xiàn)與慢性支氣管炎、哮喘及支氣管擴張等疾病相似，極易誤診。而誤診率