室壁瘤直接縫合術(shù)與補(bǔ)片成形術(shù)對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究

1、    室壁瘤直接縫合術(shù)與補(bǔ)片成形術(shù) 對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究        【摘要】目的探討室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)和直接縫合術(shù)的適應(yīng)證。方法以室壁瘤占左室容積50為標(biāo)準(zhǔn)，將14條犬分為大、小室壁瘤兩組。縫扎心尖部冠狀動(dòng)脈，形成大面積心肌梗死，切除心肌梗死區(qū)心肌，補(bǔ)入大片牛心包片模擬室壁瘤。環(huán)縮牛心包片模擬補(bǔ)片成形術(shù)， “三明治”式縫合室壁瘤模擬直接縫合術(shù)。結(jié)果犬心肌梗死早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，室壁瘤對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響十分明顯。兩種手術(shù)方法均能改善小型室壁瘤的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，但補(bǔ)片成

2、形術(shù)能改善大型室壁瘤的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而直接縫合術(shù)不能改善。結(jié)論補(bǔ)片成形術(shù)和直接縫合術(shù)均能有效治療左室容積50的小型室壁瘤。左室容積50的大型室壁瘤，補(bǔ)片成形術(shù)在保持左室正常形態(tài)和保護(hù)左室功能等方面優(yōu)于直接縫合術(shù)。【關(guān)鍵詞】心臟室壁瘤；血液動(dòng)力學(xué)；心肌成形術(shù) A comparative study between linear closure and patch ventriculoplasty for the treatment of left ventricular aneurysmLI Dianyuan, WU Qingyu, TANG Di（Department of Cardiova

3、scular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China）【Abstract】ObjectiveTo explore the indications of linear closure and patch ventriculoplasty for the treatment of left ventricular aneurysm. MethodsForteen dogs were divided into two groups, according to

4、 the standard that the aneurysm occupied 50% of the left ventricular volume or less- big aneurysm group and small aneurysm group. The coronary arteries at the apex were ligated to form myocardial infarction. The infarcted myocardium was resected and a large patch of bovine pericardium was sutured to

5、 simulate an aneurysm. Purse patch was used to simulate patch ventriculoplasty and “sandwich” suture to simulate linear closure. ResultsEarly stage of myocardial infarction had little influence on hemodynamics, whereas the aneurysm influenced hemodynamics markedly. Both patch ventriculoplasty and li

6、near closure could improve hemodynamics in “small aneurysm” group. However, only patch ventriculoplasty could improve hemodynamics, but linear closure not in “big aneurysm” group. ConclusionBoth patch ventriculoplasty and linear closure are effective in treating aneurysm smaller than 50% of the left

7、 ventricular volume. In aneurysm larger than 50% of the left ventricular volume, patch ventriculoplasty is superior to linear closure in maintaining normal left ventricular form and protecting left ventricular function.【Key words】Heart aneurysm;Hemodynamics;Cardiomyoplasty室壁瘤直接縫合術(shù)目的在于切除室壁瘤，補(bǔ)片成形術(shù)目的在于

8、切除室壁瘤的同時(shí)顧及左室形態(tài)學(xué)的保護(hù)1,2，目前此兩種手術(shù)方式的臨床療效及其適應(yīng)證尚有爭(zhēng)論。本實(shí)驗(yàn)旨在探討上述兩種手術(shù)方式對(duì)不同大小室壁瘤的療效。 材料與方法一、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物犬14條。隨機(jī)犬8條，結(jié)扎心尖部冠狀動(dòng)脈形成小型室壁瘤模型組(室壁瘤容積<50%左室容積)；另6條，形成大型室壁瘤模型組(室壁瘤容積>50%左室容積)。二、手術(shù)步驟1.基礎(chǔ)值測(cè)量：靜息狀態(tài)下測(cè)量心率、動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。超聲探頭置于心表面測(cè)量左室收縮末期長(zhǎng)軸長(zhǎng)度、周徑等超聲指標(biāo)。2.急性心肌梗死的建立：縫扎所有心尖部的冠狀動(dòng)脈分支，小型組形成2.5 cm×2.0 cm心肌梗死區(qū)；大型組形成5 cm&#

9、215;4 cm左右的急性心肌梗死區(qū)。測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)和超聲指標(biāo)。3急性室壁瘤模型的建立：建立體外循環(huán)，切除心梗區(qū)心肌，取牛心包片，修剪成橢園形（小型組4 cm×3 cm，大型組8 cm×6 cm）縫合到左心室上。撤除體外循環(huán)，測(cè)量各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和超聲指標(biāo)。4補(bǔ)片成形術(shù)：將牛心包片縮至原切除心肌面積大小。測(cè)量各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和超聲指標(biāo)。 5直接縫合術(shù)：雙頭針帶兩條氈片，縫閉切口兩側(cè)心肌。測(cè)量各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和超聲指標(biāo)。術(shù)畢，注水測(cè)量左心室和牛心包片容積。室壁瘤實(shí)驗(yàn)過(guò)程見(jiàn)1。注：A：正常心臟；B：結(jié)扎心尖部冠狀動(dòng)脈分支，形成大面積心肌梗死；C：切除心肌梗死區(qū)心肌組織；D：室壁瘤模型

10、；E：補(bǔ)片成形術(shù)；F：直接縫合術(shù)1室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)和直接縫合術(shù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程示意表1小型組左室形態(tài)變化(n=8，±s)超聲指標(biāo)基礎(chǔ)值心肌梗死室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)直接縫合術(shù)LVSLL(mm)32.13±3.0738.39±3.2645.21±2.08*37.67±1.4033.35±1.62LVSLC(mm)102.33±5.45112.58±7.38133.29±5.43*109.00±2.4499.97±2.72LVSLA(mm2)591.75±81.97750.75±11

11、0.39*954.29±97.39*698.86±77.4586.29±67.14#LVSSL(mm)15.83±1.2814.17±1.1417.70±1.516.07±2.1814.63±1.63LVSSC(mm)47.64±3.0448.23±4.3156.73±5.8754.20±6.1555.31±4.35LVSSA(mm2)170.18±20.51180.01±30.29242.19±42.31227.15±48.

12、62182.34±34.30LVDLL(mm)37.90±3.0242.33±3.3445.23±2.00*41.36±1.3839.19±1.62LVDLC(mm)117.29±6.64120.84±7.0131.14±6.79*116.57±3.25115.00±4.08LVDLA(mm2)887.25±96.87934.75±110.191 142.13±73.15*892.86±78.22800.75±73.09#LVDSL(m

13、m)22.20±1.1920.83±0.7525.43±0.96*22.01±1.6520.19±1.99LVDSC(mm)69.33±3.8371.85±3.3581.06±5.0072.24±5.6368.76±6.38LVDSA(mm2)374.63±41.07373.86±37.70508.25±54.18*401.38±51.80342.69±45.20LVEF(%)80.60±1.270.88±2.4*44.79&

14、#177;3.5*76.13±2.874.88±3.3注：與基礎(chǔ)值比較：* P<0.05;* P<0.01; 與室壁瘤狀態(tài)比較： P<0.05； P<0.01；補(bǔ)片成形術(shù)與直接縫合術(shù)比較：# P<0.05；# P<0.01。LVSLL：左室收縮末期長(zhǎng)軸長(zhǎng)度；LVSLC：左室收縮末期長(zhǎng)軸周徑；LVSLA：左室收縮末期長(zhǎng)軸面積；LVSSL：左室收縮末期短軸長(zhǎng)度；LVSSC：左室收縮末期短軸周徑；LVSSA：左室收縮末期短軸面積；LVDLL：左室舒張末期長(zhǎng)軸長(zhǎng)度；LVDLC：左室舒張末期長(zhǎng)軸周徑；LVDLA：左室舒張末期長(zhǎng)軸面積；LVDSL：左

15、室舒張末期短軸長(zhǎng)度；LVDSC：左室舒張末期短軸周徑；LVDSA：左室舒張末期短軸面積；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。表2同此表三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS FOR WINDOWS 6.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，P<0.05為差異有顯著性，P<0.01差異為有高度顯著性。 結(jié)果本實(shí)驗(yàn)通過(guò)控制心梗面積和牛心包片大小，以室壁瘤容積占左室容積50%為標(biāo)準(zhǔn)，建立了大、小兩種室壁瘤模型，大型室壁瘤超聲測(cè)量85.7%，注水測(cè)量51.3%；小型室壁瘤超聲測(cè)量44%，注水測(cè)量33.5%。以注水測(cè)量為準(zhǔn)，代表實(shí)際數(shù)值。一、小、大型室壁瘤不同實(shí)驗(yàn)狀態(tài)下左室形態(tài)變化：見(jiàn)表1和表2室壁瘤左室收縮末期長(zhǎng)軸長(zhǎng)度(LVS

16、LL)、長(zhǎng)軸周徑(LVSLC)等較基礎(chǔ)值明顯增加(P<0.01或P<0.05)，EF明顯下降(P<0.01)。補(bǔ)片成形術(shù)與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA等較室壁瘤指標(biāo)明顯減少(P<0.01或P<0.05)，EF上升(P<0.01)。說(shuō)明補(bǔ)片成形術(shù)縮小了室壁瘤容積，基本恢復(fù)了左室正常形態(tài)，提高了射血分?jǐn)?shù)。表3小型組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(n=8，±s）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值心肌梗死模擬室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)直接縫合術(shù)HR(次/分)165±7173±8170±6149±12136

17、7;9MAP(mm Hg)104±682±6*74±10*76±5*86±6PAMP(mm Hg)11.04±1.2811.25±1.2210.69±2.2613.81±2.4613.88±3.54LVESP(mm Hg)123.38±10.54117.25±10.06113.88±10.71105.38±7.19116.88±9.01CO(L/min)1.51±0.191.36±0.201.08±0.17*1.16

18、±0.21*0.98±0.10*SW(ml/次)14.48±1.8112.66±1.8810.29±1.54*12.60±2.6811.27±1.19dp/dt()3 534.5±173.13 733.5±531.24 295.0±560.03 432.5±494.63 982.0±467.4dp/dt(-)3 068.8±333.12 413.8±321.71 825.0±71.7*3 001.3±472.72 967.5±

19、275.9LAP(mm Hg)4.78±0.687.31±1.385.19±1.005.44±0.976.23±1.30PAWP(mm Hg)4.85±0.915.69±1.115.06±0.665.18±1.047.69±1.32*CVP(cm H2O)3.88±0.255.66±0.916.63±0.89*7.06±0.87*6.93±1.34注：與基礎(chǔ)值比較：* P<0.05，* P<0.01； 1 mm Hg=0.133 kP

20、a；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；PAMP：肺動(dòng)脈平均壓；LVESP：左室收縮末壓；CO：心輸出量；SW：每搏量；dp/dt：左室壓力變化速率；LAP：左房壓；PAWP：肺毛細(xì)血管楔壓；CVP：中心靜脈壓。表4同此表 表2大型組左室形態(tài)變化(n=6，±s)超聲指標(biāo)基礎(chǔ)值心肌梗死室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)直接縫合術(shù)LVSLL(mm)34.43±3.3746.83±2.26*58.23±3.32*36.55±2.2233.24±6.17#LVSLC(mm)99.54±9.91130.58±5.03*164.63±9.

21、54*104.21±9.1993.01±8.74#LVSLA(mm2)455.33±107.22737.00±115.39*1 033.49±169.39*442.09±116.45364.48±67.39#LVSSL(mm)19.43±4.7818.51±5.4118.40±4.1518.00±5.7213.32±5.74*LVSSC(mm)58.37±14.0457.84±17.5457.67±13.1156.73±15.7146.

22、63±19.87LVSSA(mm2)283.72±133.22298.41±175.34265.83±114.31200.00±88.54135.41±81.23*LVDLL(mm)42.13±3.5950.18±2.13*58.34±3.10*43.52±9.3240.83±3.44#LVDLC(mm)123.44±10.34144.69±5.10*164.49±10.84*117.62±7.30124.91±7.31LVDLA(mm

23、2)704.85±129.77948.23±100.64*1 529.19±201.31*693.63±136.68541.22±95.48#LVDSL(mm)26.48±4.9626.89±5.3828.40±3.92*26.84±3.8626.86±2.22LVDSC(mm)86.46±14.4386.90±15.1199.58±10.63*86.66±17.3875.62±10.66*LVDSA(mm2)532.00±189.43

24、544.43±212.35845.34±136.38*484.21±118.89406.23±109.35*LVEF(%)62.00±5.9047.34±10.3029.20±1.60*59.14±6.7842.46±7.32*注：與基礎(chǔ)值比較：* P<0.05， *P<0.01; 與室壁瘤狀態(tài)比較：P<0.05， P<0.01；補(bǔ)片成形術(shù)與直接縫合術(shù)比較：# P<0.05；#P<0.01 直接縫合術(shù)與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA

25、等較室壁瘤指標(biāo)明顯減少(P<0.01或P<0.05)，EF明顯上升(P<0.05)。直接縫合術(shù)只有左室收縮末期長(zhǎng)軸面積(LVSLA)和左室舒張末期長(zhǎng)軸面積(LVDLA)較補(bǔ)片成形術(shù)明顯減少(P<0.01)，兩種術(shù)式后左室形態(tài)大致相同。說(shuō)明直接縫合術(shù)同樣縮小了室壁瘤的容積，基本恢復(fù)了左室正常形態(tài)，提高了射血分?jǐn)?shù)。大型室壁瘤形成后LVSLL、LVSLC等明顯大于基礎(chǔ)值(P<0.05或P<0.01)，EF明顯下降(P<0.01)。大型室壁瘤在大面積心肌梗死的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改變左室的形態(tài)。在補(bǔ)片成形術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與基礎(chǔ)值差異無(wú)顯著性(P>0.05)，其LVS

26、LL、LVSLC等較室壁瘤指標(biāo)明顯減少(P<0.05或P<0.01)，EF明顯升高(P<0.01)。說(shuō)明補(bǔ)片成形術(shù)減少了室壁瘤的容積，基本恢復(fù)了左室的正常形態(tài)，提高了射血分?jǐn)?shù)。直接縫合術(shù)后LVSLL、LVSLC等較室壁瘤指標(biāo)明顯減少(P<0.05或P<0.01)；LVSLL、LVSLC等較補(bǔ)片成形術(shù)指標(biāo)明顯減少(P<0.05)；左室收縮末期短軸長(zhǎng)度(LVSSL)、短軸面積(LVDSA)、左室舒張末期短軸周徑(LVDSC)和短軸面積(LVDSA)等較基礎(chǔ)值明顯減少(P<0.05)，EF明顯下降(P<0.01)。說(shuō)明直接縫合術(shù)在補(bǔ)片成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一

27、步縮小了左室容積，其容積甚至小于正常左室容積，主要使左室短軸明顯扭曲變形。表4大型組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（n6，±s）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值心肌梗死模擬室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)直接縫合術(shù)HR(次/分)197±10201±12181±16176±24142±24*MAP(mm Hg)94±984±1148±4*65±7*42±7*PAMP(mm Hg)10.36±1.7812.25±2.0315.36±3.8715.06±3.5018.66±2.87

28、*LVESP(mm Hg)107.08±6.76109.22±10.2576.78±8.96*83.15±6.9955.95±10.6*CO(L/min)1.80±0.141.56±0.14*1.14±0.12*1.52±0.080.98±0.14*SW(ml/次)16.39±1.5514.10±2.038.53±1.76*10.43±1.2*6.82±1.82*dp/dt()1 991.3±230.42 002.2±272.

29、51 273.0±274.7*1 553.0±119.3863.6±189.7*dp/dt(-)1 695.3±167.21 332.3±192*768.7±86.5*1 137.0±185.5647.2±166.7*LAP(mm Hg)5.25±2.0612.02±5.178.15±1.478.42±1.7812.20±2.11*PAWP(mm Hg)6.25±1.858.42±1.85*11.53±2.58*10.05±3

30、.115.5±2.84*CVP(cm H2O)2.58±0.613.42±0.945.33±1.08*5.00±0.98*6.87±1.23*注：與基礎(chǔ)值比較：* P<0.05，* P<0.01；直接縫合術(shù)與補(bǔ)片成形術(shù)比較： P<0.05， P<0.01 二、小、大型室壁瘤不同實(shí)驗(yàn)狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)變化：見(jiàn)表3和表4小型組室壁瘤與基礎(chǔ)值比較，差異有顯著性的5項(xiàng)指標(biāo)，在采用補(bǔ)片成形術(shù)后有2項(xiàng)指標(biāo)每搏量(SW)和DP/DT(-)恢復(fù)正常。出現(xiàn)差異的三項(xiàng)數(shù)值也趨于正常；直接縫合術(shù)只有心輸出量(CO)和肺毛細(xì)血管嵌壓(P

31、AWP)較基礎(chǔ)值明顯變化(P<0.05)，與補(bǔ)片成形術(shù)比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，說(shuō)明直接縫合術(shù)和補(bǔ)片成形術(shù)同樣能改善小型室壁瘤的心功能，兩者療效一致。 建立在大面積心肌梗死基礎(chǔ)上的室壁瘤使左室形態(tài)變化最大，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較大。室壁瘤較基礎(chǔ)值明顯變化的左收縮期末壓、心輸出量等五項(xiàng)指標(biāo)在補(bǔ)片成形術(shù)后恢復(fù)正常(P>0.05)。說(shuō)明補(bǔ)片成形術(shù)能改善室壁瘤的心功能；直接縫合術(shù)后，大型組6條犬有一條犬死亡、一條犬瀕臨死亡，并且所有的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較基礎(chǔ)值均發(fā)生明顯變化(P<0.05或P<0.01)，而小型組該狀態(tài)下8條犬全部存活。直接縫合術(shù)心率(HR)、平

32、均動(dòng)脈壓(MPA)等較補(bǔ)片成形術(shù)明顯下降或減少(P<0.01或P<0.05)，肺毛細(xì)血管嵌壓明顯升高(P<0.01)。說(shuō)明大型室壁瘤直接縫合術(shù)由于過(guò)度縮小了左室的容積，嚴(yán)重改變了左室的正常形態(tài)，不能改善大型室壁瘤的心功能。討論以往制作的急性室壁瘤模型大多數(shù)采用在左前降支和回旋支之間平行于左室長(zhǎng)軸方向，切開(kāi)左心室，補(bǔ)入用自體膀胱等軟性材料制作的球囊，構(gòu)成室壁瘤模型3。雖然從操作上講這類模型易于完成，但沒(méi)有建立在室壁瘤的病理基礎(chǔ)即急性心肌梗死上，左室仍保留著全部肌性組織和功能，而真正的室壁瘤形成疤痕組織后喪失了收縮功能。本實(shí)驗(yàn)改進(jìn)了以往室壁瘤的制作方法，在急性心肌梗死的基礎(chǔ)上形成

33、急性室壁瘤，雖然不完全等同于慢性室壁瘤，但由于心肌梗死區(qū)的心肌組織被切除，以牛心包組織代替，如同慢性室壁瘤的瘤組織為疤痕纖維組織替代一樣，整體心臟功能和結(jié)構(gòu)受到損害。這樣的模型更符合室壁瘤病理要求和客觀地反映其病理生理變化。1958年Cooley體外循環(huán)下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法縫合切口，這種術(shù)式一直沿用至今。1985年Jatene等人介紹了補(bǔ)片重建術(shù)。隨后不少學(xué)者加以改進(jìn)，如：心室內(nèi)補(bǔ)片成形術(shù)4、心內(nèi)補(bǔ)片成形，心外“三明治”加固術(shù)等5。雖然手術(shù)方法不少，可大致分為兩種：一種是直接縫合術(shù)，一種是補(bǔ)片成形術(shù)。許多學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)片成形術(shù)優(yōu)于直接縫合術(shù)6，7，但也有不少學(xué)者認(rèn)為直接縫合術(shù)

34、和補(bǔ)片成形術(shù)療效一致8，9，補(bǔ)片成形術(shù)是否優(yōu)于直接縫合術(shù)和此兩種手術(shù)適應(yīng)證一直存在著爭(zhēng)論。Fidd等10證實(shí)室壁瘤對(duì)心功能的影響與其大小成正比。因此我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)與室壁瘤大小相關(guān)。小型室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)能保持左室正常形態(tài)，從而改善室壁瘤的心功能。小型室壁瘤由于心肌梗死面積小，被切除的心肌組織少，因此直接縫合術(shù)后左室變形不嚴(yán)重，心功能可恢復(fù)正常。大型室壁瘤直接縫合術(shù)后，與基礎(chǔ)值比較明顯減少的均為短軸指標(biāo)，長(zhǎng)軸基本正常(見(jiàn)表2)。左室短軸較長(zhǎng)軸不成比例地減少，會(huì)造成長(zhǎng)而狹窄的左室腔，扭曲剩余心肌纖維的走向，加大兩側(cè)心肌張力，影響到術(shù)后心功能進(jìn)一步的恢復(fù)。因此對(duì)大型室壁瘤的治療，左室正常形態(tài)的保

35、護(hù)十分重要。國(guó)內(nèi)郭加強(qiáng)11、國(guó)外Vicol等12提出室壁瘤大于左室容積50%，應(yīng)采用補(bǔ)片成形術(shù)。本實(shí)驗(yàn)在不同大小室壁瘤中對(duì)比研究補(bǔ)片成形術(shù)和直接縫合術(shù)，結(jié)果證明左室形態(tài)的保護(hù)十分重要。大型室壁瘤補(bǔ)片成形術(shù)能較好地保持左心形態(tài)，恢復(fù)心功能。直接縫合術(shù)則扭曲了左室形態(tài)，不能很好地恢復(fù)心功能，因此對(duì)大型室壁瘤治療，補(bǔ)片成形術(shù)優(yōu)于直接縫合術(shù)。(本文編輯：諸永康)作者單位：李巔遠(yuǎn)（100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院心外科）吳清玉（100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院心外科）唐棣（100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜

36、外心血管病醫(yī)院心外科）參考文獻(xiàn)1，Dor V. Left ventricular aneurysms.The endoventricular circular patch plasty. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1997,9:123-130.2，Di Donato M, Sabatier M, Montiglio F, et al. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in-patients with severely depressed pump function. Am

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