后路減壓側塊螺釘固定治療老年頸椎后縱韌帶鈣化癥

1、后路減壓側塊螺釘固定治療老年頸椎后縱韌帶鈣化癥頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，opll)是導致脊髓和神經(jīng)根慢性壓迫的一種疾病，基因及環(huán)境等多因素相互作用的結果,目前發(fā)病機制不明1。opll的常用手術方法中前路減壓手術能直接有效地減壓，是一種較理想的治療方法。后路減壓手術較為安全簡單，已為廣泛應用。而前后路聯(lián)合手術則是近年來不少學者推崇的方法。我院采用后路減壓側塊螺釘固定術治療opll22例，取得了較滿意的療效?！娟P鍵詞】 opll 減壓術 內(nèi)固定 側塊螺釘 1 材料和方法1.1 臨床資料2006年3月以來共收治

2、opll患者22例，女7例，男15例;年齡5871歲，平均65歲。發(fā)病情況:(1)無誘因發(fā)病19例,其中急性發(fā)病4例,長期緩慢發(fā)病15例;(2)創(chuàng)傷后發(fā)病3例,其中交通事故1例,跌倒摔傷2例。病程3 w10個月不等，平均3.5個月。臨床癥狀：(1)嚴重的四肢功能障礙、癱臥在床3例;(2)雙下肢明顯無力,步態(tài)不穩(wěn)或呈蹣跚步態(tài),雙手握力差,生活不能自理8例;(3)下肢行走乏力,部分患者訴行走如“踩棉花”,雙手持物無力,生活自理有困難9例;(4)四肢肌力有不同程度降低,活動欠穩(wěn),生活能勉強自理,不能參加體力勞動2例。大部分患者表現(xiàn)為頸神經(jīng)根壓迫癥狀，有肢體麻木、疼痛感。1.2 影像學檢查包括頸椎x線

3、、ct及mri，根據(jù)影像學表現(xiàn)確定opll的類型、形狀、縱向及橫向生長范圍，并測量椎管前后徑及骨化灶厚度。所有病例均測定椎管狹窄率,本組椎管狹窄率平均42.2%(20.33%83.24%);其中小于30%者8例,大于40%者11例,30%40%者3例。mri檢查的病例中有不同程度椎間盤突出18例;其中突出程度較嚴重并引起局部脊髓信號改變10例。由孤立型opll造成局部脊髓信號改變8例。1.3 分類依據(jù)常用opll分類分型方法，本組分為: 連續(xù)型3例，位于c36;節(jié)段型12例，分布為c35 1例，c46 6例,c45 4例，c34 1例;混合型1例，累及c34 及c56;孤立型6例，其中c34

4、1例，c45 3 例，c56 2例。1.4 手術方法全部采用后路全椎板切除減壓，安置側塊螺釘，預彎，旋棒，旋緊螺釘頂絲，恢復頸椎生理前凸、植骨融合。2 結 果2.1 神經(jīng)系統(tǒng)功能評價本組隨訪22例，術后隨診318個月不等，平均10個月。療效評定參照日本矯形外科學會(joa) 標準計算評定，優(yōu)(術后改善率75%)13例;良(術后改善率50.0%74.0%)4例;中(術后改善率25.0%49.0%)3例;差(術后改善率24.0%)2 例;平均改善率75.6%。2.2 并發(fā)癥術后脊髓不全癱癥狀加重2例，其中1例在術后3 w恢復正常，另1例經(jīng)過10個月的對癥治療，癥狀未見明顯緩解;術后遲發(fā)腦脊液漏4例

5、，經(jīng)保守治療均于3 w內(nèi)愈合。術后出現(xiàn)c5神經(jīng)根根性癥狀5例，對癥治療后均于2個月內(nèi)恢復。3 討 論3.1 發(fā)病及病理機制opll的發(fā)病原因還不清楚，目前主要與以下因素有關:(1)基因差異:matsunaga等2報道了位于常染色體6上的易感人白細胞抗原(hla),就此推斷opll遺傳因子位于常染色體6。人類發(fā)現(xiàn)有3種npps亞型(npp13),其中npp1與opll發(fā)病有關。已經(jīng)確定npp1多樣性基因對opll發(fā)病具有特異性3。(2)生長和轉錄因子：有研究表明opll和bmp、tgf、胰島素樣生長因子、甲狀旁腺激素、血小板源性生長因子、維生素a類、雌激素和白介素1等有密切關系4。(3)機械刺激

6、：tanno等5取培養(yǎng)的opll和nopll的韌帶細胞,施加循環(huán)的機械應力刺激,結果opll組alp、bmp2、bmp4及bmp受體mrna表達升高,而nopll組無變化。(4)代謝異常:頸椎opll 患者中胰島素依賴型糖尿病，甲狀旁腺功能低下癥、肥胖癥、胰島素過多癥和鈣代謝異常等疾病的發(fā)病率較高，因此有關學者認為此病的發(fā)生與糖、鈣代謝有關6。(5)生活習慣：不同的飲食生活習慣可能也與opll的發(fā)生有關。高鹽和低蛋白飲食與日本和臺灣的opll高發(fā)有關,而飲酒和吸煙與opll的發(fā)生無相關性7。3.2 術后并發(fā)癥發(fā)病原因我們認為術后癥狀加重：考慮主要是由于脊髓缺血再灌注損傷所致。已有研究表明,患者

7、的年齡、癥狀持續(xù)時間和合并糖尿病等臨床因素可能影響手術的療效8。老年患者神經(jīng)功能的自我修復能力較差,脊髓長時間受壓所引起的不可逆性損傷,以及糖尿病所致神經(jīng)微血管病變可降低手術減壓治療的效果。術后遲發(fā)腦脊液漏：我們認為遲發(fā)腦脊液漏是由于減壓后膨脹的硬膜囊和減壓后的骨緣摩擦造成硬膜囊損傷破裂。在后期的手術中用氣動磨鉆將減壓后的骨緣磨至光滑無銳利突起，可有效降低該并發(fā)癥的發(fā)生。術后c5神經(jīng)根根性癥狀：有學者認為是由于術中創(chuàng)傷導致的,也有學者認為是由于椎管減壓后,脊髓向后漂移導致c5神經(jīng)根栓系牽拉導致的9,目前后者觀點被普遍接受。3.3 影像學診斷的意義頸椎正側位x線平片通常僅作篩選，頸椎過伸過屈側位

8、x線片可了解頸椎椎體間的穩(wěn)定性。連續(xù)型和混合型opll后縱韌帶骨化范圍內(nèi)的頸椎節(jié)段只有微動或穩(wěn)定不動，其鄰接的椎間隙常有失穩(wěn)現(xiàn)象。ct對opll診斷的準確率達100%，它能準確地了解后縱韌帶骨化的位置、范圍、形態(tài)、成熟度及對椎管容積的影響等方面的情況，可精確測量椎管狹窄率及各節(jié)段骨化塊形狀、大小、偏移程度，對解釋臨床表現(xiàn)及優(yōu)化手術方案均有價值10。mri雖然不能很好的顯示頸椎后縱韌帶骨化塊，但能清楚地顯示椎管、硬膜囊和病變的相互關系，直接顯示椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根受壓情況11。3.4 手術方式opll 治療常用的手術方式有: 前路減壓植骨內(nèi)固定;后路減壓植骨內(nèi)固定;前后聯(lián)合入路減壓術。前路手術可以

9、直接切除脊髓前方致壓骨化灶,對脊髓進行徹底減壓,同時通過前方內(nèi)固定物維持脊柱結構的完整性,避免脊柱前柱破壞后導致的運動失衡。然而由于骨化的后縱韌帶常累及多個節(jié)段,前方手術減壓范圍較大后,對頸椎完整性破壞較大,術后并發(fā)癥也較多。前路減壓融合的手術指征:節(jié)段型(少于2個椎體);局限型;合并間盤突出。禁忌證:連續(xù)型或者混合型(大于3個椎體);明顯的頸椎后凸畸形;發(fā)育性椎管狹窄;后方存在黃韌帶肥厚或者骨化。前路手術雖然能直接解除壓迫，但危險性極大，操作復雜，極易損傷脊髓，而且前路減壓融合術后鄰近節(jié)段出現(xiàn)有癥狀的退行性病變也逐漸受到學者們的重視。后路減壓適應證:大于3個椎體的廣泛opll;連續(xù)型和混合型

10、;合并發(fā)育性椎管狹窄。通過椎板減壓或者椎板成形術,可以達到直接減壓,并且借助頸椎的生理前凸,使頸髓出現(xiàn)后移。有學者報道,最大后移可達8 cm。后路手術由于操作簡單,對前方長期壓迫的脊髓損傷較小,因而尤其適用于頸脊髓嚴重損傷且椎管狹窄嚴重的患者,并且減壓范圍不受影響。后路手術方式無明顯禁忌證，但是仍存在很多的缺點:由于對于后柱破壞較多,術后容易出現(xiàn)頸椎失穩(wěn);瘢痕黏連導致硬膜牽拉,出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重;前方的壓迫并未解除，減壓并不充分，而且頸椎椎板切除減壓術后失穩(wěn)，也已經(jīng)引起眾多學者的關注12。至于前后路聯(lián)合手術，減壓非常充分，但是患者需接受兩次手術，創(chuàng)傷較大。本文采用后路減壓側塊螺釘固定術，直接行后路的椎板切除后，既解除了黃韌帶皺褶，肥厚對脊髓的壓迫，又通過脊髓的后移使來自脊髓前方的壓迫得到間接的解除,內(nèi)固定系釘棒系統(tǒng),通過預彎棒、旋棒等技術可盡最大限度地恢復頸椎的生理前凸，利用弓弦原理，從而使來自頸髓前方的壓迫間接地獲得進一步的解除，同時頸椎又獲得了穩(wěn)定性的重建，相應地減少了頸髓再損傷的可能性。同時避免了前后聯(lián)合手術，減少創(chuàng)傷，減輕患者痛苦?！緟⒖嘉墨I】1 matsunaga s, yamaguchi m, hayas