關節(jié)鏡治療膝骨性關節(jié)炎的療效評價

1、關節(jié)鏡治療膝骨性關節(jié)炎的療效評價 09-08-04 08:58:00 編輯：studa20 作者：林崇漢 鄢宏 李美才 岑景文【摘要】 目的：探討關節(jié)鏡清理術治療膝骨性關節(jié)炎的療效。方法：對 44 例 62 個膝骨性關節(jié)炎行關節(jié)鏡清理術。結果：隨訪 22.5 年。治療效果在不同時間段內(nèi)進行評定，術后 0.5 年、1 年及 2 年的優(yōu)良率分別為 85.5%（53/62）、 77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。結論：關節(jié)鏡清理術可以有效緩解患者的關節(jié)腫痛等癥狀，延緩軟骨退變的進程，但療效隨著時間的延長而降低。 【關鍵詞】 膝關節(jié)；骨關節(jié)炎；關節(jié)鏡術 Abstract Objecti

2、ve To study the curative effects of arthroscopic debridement of osteoarthritis of the knee. Methods Forty-four cases (62 joints) were performed with arthroscopic debridement. Results All the patients were followed up for 2-2.5 years. Clinical outcomes were evaluated during the different period. The

3、rate of the excellent and good results was 85.5 % (53/62) at six months, 77.4 % (48/62) at one year and 66.1% (41/62) at two years. Conclusion The symptoms of swell and pain on patients joints were relaxed effectively and the procedure of the articular cartilage degeneration could be delayed with us

4、ing arthroscopic debridement, but the curative effects could be down as time went on. Key Words Knee; Osteoarthritis; Arthroscopy 原發(fā)性膝骨性關節(jié)炎是臨床上十分常見的一種關節(jié)疾患，多發(fā)于中老年人，女性尤為多見。病理改變最早出現(xiàn)在關節(jié)軟骨，表現(xiàn)為關節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，繼而引起新骨增生的一種慢性、進行性關節(jié)病。隨著關節(jié)鏡技術的迅速發(fā)展和普及，使得其在膝骨性關節(jié)炎的診斷和治療方面起著十分重要的作用。我院 1998 年 4 月-2001 年 12 月共行 60 例膝骨性關節(jié)

5、炎關節(jié)鏡清理術，本文作者對獲得隨訪的 44 例患者總結分析如下。 1 臨床資料與方法 1.1 一般資料 本組 44 例共 62 膝。男 8 例，女 36 例。年齡 4279 歲，平均 58 歲。單側 26 例，雙側 18 例。病史 3 個月20 年。臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)生的膝關節(jié)疼痛、腫脹。28 例伴有關節(jié)摩擦 感，行走困難，尤以上下樓梯時為甚。全部病例均經(jīng)過36 個月的保守治療而無明顯效果或緩解不久后又復發(fā)。術前均攝膝關節(jié)正側位 X 線片檢查， 5 例未見明顯異常，其余 39 例 X 線片顯示有不同程度膝關節(jié)退化表現(xiàn)，2 個關節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。 1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，患側大

6、腿常規(guī)綁止血帶。髕骨上緣內(nèi)或外側旁開 1 cm 處插入進水管，髕下內(nèi)外側關節(jié)間隙處插入關節(jié)鏡及手術器械，必要時還可增加入路進行操作。檢查順序為髕上囊、髕股關節(jié)、內(nèi)外側隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側半月板、交叉韌帶等。鏡下手術包括刨削增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整粗糙不平或已松動的關節(jié)面，對軟骨破壞達 級者用直徑 1 mm 的克氏針在缺損基底部進行鉆孔，越密越好，一般間隔約 3 mm，深度1015 mm，若軟骨缺損面積太大則不進行鉆孔；修切半月板毛糙或撕裂部分；摘除游離體；研磨影響關節(jié)活動的增生骨贅，對髁間窩狹窄者施行擴大成形；大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔。術畢彈力繃帶包扎患肢。術后

7、第 2 天即開始進行股四頭肌鍛煉，35 d 后可下地行走。對施行鉆孔術的患者延至術后 6 周左右開始下地活動。術后 1 周拆線。 1.3 關節(jié)病變程度 參考國外文獻1，我們根據(jù)鏡下所見關節(jié)軟骨和滑膜的病理改變將其分為 4 級：級：關節(jié)軟骨面變黃或灰暗，表面少量纖維絮狀物，尚光滑?；ぽp度局限性增生；級：關節(jié)軟骨面出現(xiàn)裂痕，探針觸之變軟，軟骨輕度剝脫呈瓣狀?；こ溲⒃錾式q毛狀，或較局限的明顯增生；級：關節(jié)軟骨面裂開，粗糙不平，有片狀軟骨剝脫，顯露軟骨下骨質，但脫落總面積不超過負重區(qū)關節(jié)面面積的 1/4。滑膜有廣泛明顯的充血、肥大及增生；級：關節(jié)軟骨面大面積的軟骨缺損，超過關節(jié)面面積的 1/4

8、?；ぴ錾鼮閺V泛明顯，甚至阻擋鏡下視野。 1.4 療效評定 根據(jù)術后關節(jié)在疼痛、腫脹及活動度 3 個方面的改善程度來評定療效，分為優(yōu)、良、可、差 4 個療效級別：優(yōu)：關節(jié)疼痛消失、腫脹消退，活動度增加 30（）以上；良：關節(jié)腫痛明顯減輕，活動度增加 10（）以上；可：關節(jié)腫痛有所好轉，活動度增加不足 10（）；差：關節(jié)腫痛及活動度均無改善。 09-08-04 08:58:00 編輯：studa20 2 結 果 本組關節(jié)軟骨病變：級 8 個關節(jié)，級 15 個關節(jié)，級 27 個關節(jié)，級 12 個關節(jié)。 鏡下所見：全部關節(jié)均出現(xiàn)范圍、程度不等的軟骨退變和滑膜炎性增生；大部分關節(jié)半月板表面毛糙，游離

9、緣呈毛刷樣改變。4 個關節(jié)出現(xiàn)半月板退變撕裂，均為內(nèi)側，其中 2 個關節(jié)出現(xiàn)半月板部分缺如；8 個關節(jié)出現(xiàn)脂肪墊肥厚，嵌入關節(jié)軟骨之間；4 個關節(jié)髁間窩狹窄，2 個關節(jié)脛骨棘前緣有骨贅形成；5 個關節(jié)出現(xiàn)游離體，0.51.8 cm 大小，多位于髁間窩前方、髕上囊及關節(jié)內(nèi)外側隱窩處；7 個關節(jié)有交叉韌帶退變，表現(xiàn)為磨損、松弛等。 本組 2 例出現(xiàn)術后關節(jié)腔積血，經(jīng)穿刺抽出后順利康復。無 1 例出現(xiàn)感染或關節(jié)粘連等并發(fā)癥。隨訪 22.5 年。關節(jié)病變程度與療效的關系見表 1。由表 1 可見，療效與病變程度有關。采用 檢驗， 0 =13.08，按 n = 3 查表得 P 0.01，即病變程度和療效關

10、系的差別有非常顯著意義；關節(jié)鏡清理術后時間與療效的關系見表 2。由表 2 所見，隨著術后時間的延長療效逐漸降低。 =6.26，按 n = 2 查表得 P 0.05，即術后時間和療效關系的差別有顯著意義。 3 討 論 原發(fā)性膝骨性關節(jié)炎常導致關節(jié)功能的減退甚至喪失，嚴重危害了老年人的健康。最早和最主要的病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨的變性，繼而累及滑膜組織、骨組織，引起關節(jié)內(nèi)其他結構的退化改變。對軟骨退變發(fā)生的機理目前還不十分了解，可能是多種因素綜合的結果，其中年齡是最主要的因素2。隨著年齡的增長關節(jié)軟骨出現(xiàn)老化，使得本病難于根治。目前，國內(nèi)已較為普遍地開展了關節(jié)鏡清理術治療膝骨性關節(jié)炎，其優(yōu)越性以及良好的

11、治療效果已得到廣大同行的認同，有關的文獻報道也越來越多。通過對本組病例的隨訪，我們認為對于病情反復發(fā)作、保守治療效果不佳的早期骨關節(jié)炎患者，采用關節(jié)鏡清理術可以取得較為滿意的療效，即使軟骨破壞較為嚴重者一定時間內(nèi)亦可獲得不同程度的癥狀緩解。除關節(jié)局部皮膚感染或關節(jié)僵硬、關節(jié)間隙狹窄以及嚴重的心血管系統(tǒng)疾病難以耐受麻醉和手術風險者之外，其他各種病變程度的骨關節(jié)炎患者均可采用關節(jié)鏡清理術進行治療。 軟骨剝脫后暴露了軟骨下骨組織，在關節(jié)負重活動時刺激軟骨下骨質中的神經(jīng)末梢而引起疼痛。此外，退變撕裂的半月板部分，增生肥厚的滑膜組織或脂肪墊，以及組織碎片、游離體等，可嵌入軟骨面之間，引起軟骨之間的異常摩

12、擦而產(chǎn)生疼痛。髁間窩及脛骨嵴前緣的骨贅形成可引起膝關節(jié)的機械性運動障礙，此為近年來所提出的髁間窩撞擊綜合征常見原因之一3，常導致膝關節(jié)完全伸直活動受限。術中通過研磨骨贅及髁間窩擴大成形可以獲得較好的治療效果。因此，有些病例的癥狀和體征并非僅由軟骨剝脫和滑膜炎性增生所引起，還可能與關節(jié)內(nèi)其它的病理改變有關。手術時應仔細檢查，防止遺漏，術中應一并處理才能達到更好的治療效果。 軟骨退變是隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生的客觀規(guī)律4。關節(jié)鏡手術只是通過清除引起癥狀的病損組織，促進關節(jié)軟骨的修復以及同時處理合并癥、改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境而達到治療的目的，它沒有消除、也無法消除引起軟骨退變的根本原因，因而只起到延緩關節(jié)軟

13、骨退化進程的作用。隨著軟骨退變的進一步發(fā)展，這些引起癥狀的因素一段時間后又可以重新產(chǎn)生，這在軟骨退變嚴重者中尤為突出。在本組隨防的病例中可以看出，術后半年療效的優(yōu)良率為85.5%，至術后 2 年時優(yōu)良率已降為 66.1%，導致療效降低的原因主要是軟骨退變達級者的療效不佳。這些患者在術后短期內(nèi)關節(jié)癥狀尚有一定程度的緩解，但隨著時間的推移又逐漸復發(fā)，說明其療效維持時間不長。因此，關節(jié)鏡清理術的療效主要與軟骨病變的程度有關，軟骨破壞較重者療效欠佳。另外，由于療效隨著術后時間的延長而逐漸降低，因而在術后不同的時間隨訪所得出的結果亦不相同。我們認為評價關節(jié)鏡清理術治療骨關節(jié)炎的療效應該在指定的時間范圍內(nèi)進行?！緟⒖嘉墨I】 1Ogilvie-Harris DJ, Fitsialos DP. Arthroscopic management of the degenerative kneeJ. Arthroscopy, 1991, 7(2):151-1572婁思權. 骨關節(jié)炎的病理與發(fā)病因素J. 中華骨科雜志, 1996