關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合功能鍛煉治療老年骨性膝關(guān)節(jié)炎

1、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合功能鍛煉治療老年骨性膝關(guān)節(jié)炎【摘要】 目的 觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效。方法 對61例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者分為兩組，a組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合功能鍛煉治療，b組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。結(jié)果 本組61例患者均得到隨訪，根據(jù)shahariarrer標(biāo)準(zhǔn)予以評定，a組明顯高于b組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合功能鍛煉治療，可明顯提高老年骨性膝關(guān)節(jié)炎治療的遠(yuǎn)期效果。【關(guān)鍵詞】 骨性膝關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 透明質(zhì)酸鈉 功能鍛煉膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(oa)是指膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的

2、退化以及損害后關(guān)節(jié)內(nèi)骨的增生、變形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的改變甚至喪失。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果oa的發(fā)病率達(dá)3%9%。骨科門診的膝痛半數(shù)以上為骨性關(guān)節(jié)炎所致1在超過50歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎在導(dǎo)致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第二2。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)作為治療骨關(guān)節(jié)炎方法之一，已得到許多學(xué)者的肯定，但在臨床中發(fā)現(xiàn)廣泛關(guān)節(jié)清理術(shù)后療效并不能令人滿意，部分患者術(shù)后膝痛癥狀反而加重。2007年10月至2009年1月，我院對61例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉注射配合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1.材料與方法1.1 材料 本組男性20例，女性41例;年齡(4077)歲;單側(cè)發(fā)病15例，雙側(cè)發(fā)

3、病46例;病程最短2周，最長11年?；颊呔邢リP(guān)節(jié)疼痛、乏力，行走困難，關(guān)節(jié)功能障礙，下蹲起立或上下樓梯時(shí)癥狀更明顯;膝關(guān)節(jié)伸屈有彈響的37例，膝關(guān)節(jié)周圍有壓痛點(diǎn)的41例，髕骨有摩擦感的30例，膝關(guān)節(jié)腔積液的12例，股四頭肌萎縮的21例。x線見關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)邊緣和髁間嵴骨刺形成為主要表現(xiàn)，個(gè)別髕骨上緣也同時(shí)增生，部分患者除上述表現(xiàn)外還可見軟骨下骨板致密或疏松等。61例分為a組33例，b組28例。兩組一般資料比較差異無顯著性意義，有可比性。1.2 方法 兩組均采用關(guān)節(jié)清理術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，按膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)入口，按順序鏡檢，然后刨削增生的滑膜，取出游離體，修整損傷的半月板，修平關(guān)節(jié)面，修整并清除

4、不穩(wěn)定的已與軟骨下骨分離的軟骨，對其余軟骨盡量保留。用大量生理鹽水沖洗后加壓包扎。術(shù)后24h開始股四頭肌功能鍛煉，第23 天屈伸膝關(guān)節(jié)，下地活動。3天后關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2ml，如關(guān)節(jié)腔積液，抽吸后再注射玻璃酸鈉。每周1次，連續(xù)5次為1個(gè)療程。a組術(shù)后第5天開始靠墻半蹲鍛煉，由每次2分鐘逐漸增加到10分鐘，每天3次，直腿抬高鍛煉，每天由30次逐漸增加到90次，分三個(gè)時(shí)段完成，輔以膝關(guān)節(jié)cpm機(jī)鍛煉，一個(gè)月為一療程。b組術(shù)后采用電腦微波膝關(guān)節(jié)患部照射治療。1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)資料用2檢驗(yàn)，顯著性水平為p3.84,p0.05， a組明顯高于b組，兩組治療有效率差別有顯著性意義。見表1。表1 兩

5、組療效對比(例)3.討論膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎所致疼痛和關(guān)節(jié)活動受限嚴(yán)重影響中老年患者生活質(zhì)量，重者可致勞動力喪失。who統(tǒng)計(jì)資料顯示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在女性患病率中占第四位，在男性占第八位。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎流行學(xué)顯示，近20年來，60歲以上的人群數(shù)量在逐年增加。隨著社會人口老齡化的加速，預(yù)計(jì)到2020年，老年人將占發(fā)達(dá)國家人口的1/4，65歲以上的老年人將有一半成為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病理改變?yōu)檐浌遣∽兝^發(fā)性滑膜炎, 損傷的軟骨細(xì)胞釋放溶酶體酶和膠原蛋白酶等蛋白溶解酶類,使軟骨基質(zhì)降解,并且許多致炎因子參與了軟骨的損害過程。致炎因子在軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞內(nèi)表達(dá)增高，促使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生大量的基

6、質(zhì)金屬蛋白酶，從而增強(qiáng)對軟骨中膠原和蛋白聚糖合成的抑制作用，導(dǎo)致軟骨進(jìn)行性破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成4，關(guān)節(jié)軟骨退變以及滑膜增生、慢性炎癥是骨關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可修整破損的軟骨面，將損壞的半月板切除或成形，切除增生肥厚的滑膜，去除妨礙運(yùn)動的骨贅，消除髁間窩撞擊現(xiàn)象，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，同時(shí)大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔可清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病灶組織和炎性介質(zhì)，改變關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，阻斷骨關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，有利于炎癥的消退及正常關(guān)節(jié)滑液的分泌5。同時(shí)，滑膜切除有消腫、止痛及改善關(guān)節(jié)功能的作用達(dá)到緩解癥狀、延遲病變進(jìn)展的目的。透明質(zhì)酸是由滑膜細(xì)胞分泌的一種線性聚糖，骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)內(nèi)透

7、明質(zhì)酸含量下降，透明質(zhì)酸鈉是滑液的正常成分，除了具有關(guān)節(jié)潤滑作用外，其對關(guān)節(jié)軟骨有營養(yǎng)作用。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射，通過增加滑液中透明質(zhì)酸的含量，恢復(fù)滑液黏彈的流變特性，保持對關(guān)節(jié)的屏障保護(hù)和潤滑的作用，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度,最終改善膝關(guān)節(jié)的功能6。本文b組對骨關(guān)節(jié)炎病例采用以往通常使用的關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)結(jié)合透明質(zhì)酸注射，取得了一定的近期效果，但中重度軟骨退變的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的軟骨退變沒有得到根本解決，癥狀不可能得到根本的好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)疼痛和活動受限導(dǎo)致膝屈肌和伸肌不同程度的廢用性萎縮，引起肌力下降，而肌肉是重要的震動吸收裝置，有利于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，因此肌力的下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降;此外，

8、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，也使膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等組織的強(qiáng)度下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的加重，引起膝痛和關(guān)節(jié)活動受限癥狀復(fù)發(fā)，所以遠(yuǎn)期效果不佳，而以肌力訓(xùn)練為主的運(yùn)動療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的效果7。1995年，美國風(fēng)濕病學(xué)會已將運(yùn)動療法，特別是股四頭肌肌力訓(xùn)練作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療手段8。本文a組采用的關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)加透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉治療正好彌補(bǔ)了b組治療的不足，在消腫、止痛及改善關(guān)節(jié)功能保護(hù)關(guān)節(jié)面的同時(shí)，通過肌力訓(xùn)練，可有效地提高肌肉的肌力和耐力，對膝關(guān)節(jié)起到擠壓的作用，提高受損關(guān)節(jié)周圍組織，如關(guān)節(jié)囊、肌

9、腱、韌帶等的強(qiáng)度，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，阻斷惡性循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍和軟骨的營養(yǎng)，促進(jìn)損傷的修復(fù)，減輕關(guān)節(jié)源性肌肉抑制911，阻止或延緩軟骨進(jìn)一步的退行性改變，從而有效地控制或減緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病程，對膝關(guān)節(jié)功能的改善明顯優(yōu)于以往的方法，且創(chuàng)傷小,操作簡單，鍛煉方法簡便易行，患者容易掌握，不易受傷，還可以降低患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)12，非常適合老年人的身體狀況。可見，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及透明質(zhì)酸鈉注射治療后，進(jìn)一步配合進(jìn)行能增強(qiáng)肌力、加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的康復(fù)功能鍛煉，可明顯提高老年骨性膝關(guān)節(jié)炎治療的遠(yuǎn)期效果，是一種值得推廣的有效的治療手段?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)m.第6版.北京:人

10、民衛(wèi)生出版社,2004:330.2 felson dt, zhang y. an update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to preventionj. arthritis rheum, 1988, 41:1343-1355.3 shahariarrer. h. degenerative arthritis of the knee m/ ocorner rl. textbook arthroscopic surgery. philadephia: jb lippineotal,1984:266-

11、267,269-272.4 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要m.第2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:432-433.5 陳志學(xué)，蔡啟卿，張國亮. 關(guān)節(jié)鏡下骸股關(guān)節(jié)滑膜嵌入綜合征的診治j.實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(4):290.6 凌沛學(xué)，梁虹，賀艷麗，等.透明質(zhì)酸鈉在關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用 j. 中國修復(fù)重建外科雜志，2002;16(1):2-2.7 becker r, berth a, nehring m, et al. neuromuscular quadriceps dysfunction prior to osteoarthritis of the kneej.j orthop res,2004,22(4):768-773.8 張德榮，張秀榮，莉莉. 綜合康復(fù)療法對關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效評價(jià)j.西部醫(yī)學(xué)雜志，2007，19(6)：1113.9 倪國新. 股四頭肌等長并等張訓(xùn)練治療膝