基于多學(xué)科綜合診療協(xié)作的淋巴瘤臨床教學(xué)要點

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4、作的淋巴瘤臨床教學(xué)董寶俠顧宏濤高廣勛梁蓉白慶咸張濤楊嵐陳協(xié)群黃亞渝710032西安,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院血液內(nèi)科(董寶俠、顧宏濤、高廣勛、梁蓉、白慶咸、張濤、楊嵐、陳協(xié)群;內(nèi)科教研室(黃亞渝通信作者:董寶俠,Email:dongbaoxiaDOI:10.3760/cma.j.issn.2095鄄1485.2016.07.022【摘要】目的探討基于多學(xué)科綜合診療協(xié)作(multiple displinary team,MDT平臺的臨床教學(xué)在淋巴瘤實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和效果。方法將2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制實習(xí)學(xué)生隨機分為實驗組(30人和對照組(30人。實驗組實施基于MDT平臺的臨床教學(xué),在淋巴瘤臨床

5、教學(xué)中導(dǎo)入MDT會議、病例討論等;對照組實施常規(guī)小講課及教學(xué)查房為主的臨床教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后通過答題考核及問卷調(diào)查評價教學(xué)效果,采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理,行t檢驗及卡方檢驗。結(jié)果兩組學(xué)生淋巴瘤課程客觀題考核成績相近,但實驗組學(xué)生主觀論述性題目及病例分析得分較對照組高(16.5±2.3vs.(10.5±1.8;(37.5±2.5vs.(27.5±1.8,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000。實驗組考核總分也高于對照組(93.5±5.2vs.(76.0±6.2,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000。課程滿意度調(diào)查顯示,實驗組有27名(90.

6、0%學(xué)生對此教學(xué)方式具有濃厚興趣;29名(96.7%學(xué)生認為通過臨床教學(xué),能夠熟練掌握并強化對淋巴瘤臨床診療流程的理解及記憶;25名(83.3%學(xué)生認為通過新的臨床教學(xué)可加強對淋巴瘤的鑒別診斷能力并拓寬診治思路;28名(93.3%學(xué)生認為能增強臨床思維能力;26名(86.7%學(xué)生認為能增強醫(yī)患溝通能力,相對對照組學(xué)生在各項目上的選擇情況,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05。結(jié)論基于MDT平臺臨床教學(xué)的創(chuàng)新,有利于醫(yī)學(xué)生依據(jù)多學(xué)科間交流及溝通,對淋巴瘤患者制定更為個體化的綜合診療方案,有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診斷、鑒別診斷及臨床思維能力,值得推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】淋巴瘤;多學(xué)科綜合診療協(xié)作;臨床教學(xué)【中

7、圖分類號】R6基金項目:國家自然科學(xué)基金(81370609·臨床教學(xué)·傳統(tǒng)淋巴瘤診療往往涉及從影像科、外科、病理科再到血液科、放療科的反復(fù)就診過程,如果患者癥狀不典型或因不易取得腹部深處包塊行病理活檢,可能會在多科室間往返咨詢,直至明確診斷才能接受治療。相關(guān)科室常常也不確定是否已經(jīng)為該患者制備了最優(yōu)方案。比如,當(dāng)化療效果不理想,是否要建議患者切除包塊;化療效果尚可,患者局部病變是否還要接受放療等。如果科室診療意見不一致,患者對治療的選擇將無所適從,甚至出現(xiàn)診治不當(dāng)。多學(xué)科綜合診療協(xié)作(multiple disciplinary team, MDT是指以病患為中心,由多科室協(xié)

8、作對患者診療并進行決策,從而制定最佳診斷及最優(yōu)治療方案1。淋巴瘤是血液系統(tǒng)疾病的主要教學(xué)內(nèi)容,建立在MDT平臺基礎(chǔ)上的臨床診療更高效、更優(yōu)化,使淋巴瘤的診療效果更加顯著。本科室將MDT平臺積極引入臨床教學(xué)工作中,并首先在淋巴瘤實習(xí)課程中進行實踐,并進行教學(xué)效果的客觀評估。1對象與方法1.1研究對象選擇第四軍醫(yī)大學(xué)2012級臨床醫(yī)學(xué)五年制實習(xí)學(xué)生60人作為研究對象。隨機分為實驗組(30人和對照組(30人,實驗組實施貫徹基于MDT平臺的臨床教學(xué),對照組進行常規(guī)以理論為主、實踐為輔的教學(xué)。1.2研究方法對照組采用科室傳統(tǒng)的淋巴瘤臨床教學(xué),流程為復(fù)習(xí)書本知識查房學(xué)生總結(jié)病例特點師生互動總結(jié)提高。實驗組

9、貫徹以MDT為主要平臺的教學(xué)實施,The clinical teaching model of lymphoma based on multiple disciplinary team Dong Baoxia,Gu Hongtao,Gao Guangxun,Liang Rong,Bai Qingxian,Zhang Tao,Yang Lan,Chen Xiequn,Huang Yayu Department of Hematology,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an710032,China (Do

10、ng BX,Gu HT,Gao GX,Liang R,Bai QX,Zhang T,Yang L,Chen XQ;Department of Educational Administration,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an710032,China(Huang YY Corresponding author:Dong Baoxia,Email:dongbaoxia【Abstract】Objective To explore the value of applying multiple disci

11、plinary team(MDTin the clinical practice teaching of lymphoma.Methods5鄄year program clinical medicine undergraduate students of2012were divided into experimental and control group randomly,with30cases in each group.The ex鄄perimental group received MDT in clinical teaching through MDT conference and

12、cases analysis.The control group received conventional teaching mainly by smal class presentation and ward round.The effect of teaching was evaluated by examination and questionnaire.The data were analyzed through t鄄test and chi鄄square test by SPSS20.0software.Results The results showed the students

13、'scores of the theory knowledge test of two groups were similar to each other,but the scores of discussional topic and clinical cases analysis were higher in experimental group than control group and statistically difference(16.5±2.3vs.(10.5±1.8;(37.5±2.5vs.(27.5±1.8,(P=0.000

14、,and the final score of two groups showed statistically difference(93.5±5.2vs.76.0±6.2(P=0.000.Meanwhile,questionnaire survey of satisfaction showed that27students of experimental group(90.0%were interested in this new teaching model,29students(96.7%believed it im鄄proved understanding and

15、memory to the process of lymphoma diagnosis and treatment,25students(83.3% believed it could improved the ablility to diagnose and differential diagnose lymphoma and expanded their clinical view.28students(93.3%had consolidated clinical thinking,and26students(86.7%improved negotiation with patients.

16、All issues were significantly better than control group(P<0.05.Conclusions The clinical teaching model innovation based on MDT could help medical students use the cross鄄discipinary interviewing and make optimal treatment plan for patients.It is conducive to the cultivation of their diagnosis, dif

17、ferential diagnosis and clinical thinking ability,which is worthy of promotion in hematological clinical teaching.【Key words】Lymphoma;Multiple disciplinary team;Clinical teachingFund program:National Natural Science Foundation of China(81370609改進淋巴瘤的實習(xí)教學(xué)流程。建立在MDT平臺上的淋巴瘤教學(xué),以召集外科、病理、血液、放療、影像科的醫(yī)生進行綜合評估

18、與臨床診斷的教學(xué)會議為主要形式。病理科教員根據(jù)患者病理類型,分析確定疾病分層并評估預(yù)后。血液科醫(yī)生擬訂化療方案、放療科醫(yī)生擬訂輔助放療方案。對于一些合并腫瘤壓迫癥狀的患者,需要外科醫(yī)生評估是否需要實施手術(shù)等。MDT教學(xué)會議使實習(xí)學(xué)生能夠在同一時間看到患者全部臨床資料,通過多學(xué)科會診和討論,綜合學(xué)科間治療意見,提煉適合此患者的個體化、連續(xù)性的綜合治療方案,從而獲得高水平的醫(yī)療質(zhì)量和治療療效。實驗組教學(xué)還要求實習(xí)學(xué)生就所掌握的知識,針對另一例淋巴瘤患者展開從病理、臨床分期、患者年齡、基礎(chǔ)狀況等全面評估的討論,同時邀請相關(guān)科室教員進行輔助分析和糾正認知。在此過程中,教學(xué)做了以下改進:實習(xí)學(xué)生首先進行

19、“患者一般情況介紹”,對患者職業(yè)特點、患病史等進行介紹,提出在問診及查體中的關(guān)鍵點。在師生互動討論后增加“針對個體的最佳治療方案制定”環(huán)節(jié),由病理教員、影像科教員、放療科教員及血液科教員輔助,共同針對患者病理及分子病理進行預(yù)后判斷、疾病分層,再根據(jù)患者臨床分期、疾病累及范圍及是否耐受、是否必須通過自體造血干細胞移植等開展個體化治療討論,啟發(fā)學(xué)生的個體化治療思路。并在總結(jié)后增加“醫(yī)患溝通”環(huán)節(jié),讓學(xué)生根據(jù)掌握的病情和治療信息與家屬作面對面溝通,解釋治療的目的和可能存在的風(fēng)險,撫慰患者及家屬的緊張情緒,提高治療的依從性。1.3評價方法教學(xué)結(jié)束后通過出科成績考核(總分100及問卷調(diào)查評價教學(xué)效果。出

20、科考核包括客觀性選擇題(40分、論述題(20分、臨床病例分析(40分,分別對淋巴瘤基本概念、臨床分期、診療方法、治療原則等進行考核。問卷調(diào)查就學(xué)生是否對教學(xué)感興趣、是否有助于淋巴瘤診療知識記憶、是否能夠拓寬淋巴瘤診療思路、是否增強了臨床思維能力,以及是否增強了醫(yī)患溝通能力等方面進行評價。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理,出科考核成績采用均數(shù)±標準差(x±s描述,行t檢驗;調(diào)查問卷滿意情況用百分率表示,行卡方檢驗。檢驗水準琢= 0.05。2結(jié)果2.1出科成績考核兩組學(xué)員均能夠準確把握淋巴瘤定義,結(jié)合霍奇金淋巴瘤(HL與非霍奇金淋巴瘤(NHL病理學(xué)對比闡述HL與

21、NHL臨床表現(xiàn)異同、淋巴瘤的治療原則、首選方案及其組成(ABVD、MOPP、CHOP等,上述客觀性題目得分相似(37.5±1.09vs.(36.5±1.87,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.3447。相較于對照組,實驗組學(xué)員在論述性題目,如闡述組織形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及基因重排方法在淋巴瘤診斷中的重要意義、使用WHO分型理論舉例闡明HL與NHL 的主要類型及其與臨床預(yù)后關(guān)系時,其表述內(nèi)容則更為準確、深入和充分,敘述和拓展性題目得分更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(16.5±2.3vs.(10.5±1.8; P=0.000。實驗組學(xué)員在臨床病例分析時,更能夠準確使用淋巴

22、瘤治療原則把握放化療及手術(shù)治療在淋巴瘤治療中的適應(yīng)癥并給出合理治療建議,得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(37.5±2.5vs.(27.5±1.8;P= 0.000?？己丝偝煽儍山M差異有統(tǒng)計學(xué)意義(93.5±5.2vs.(76.0±6.2,P=0.000,見表1。2.2課程滿意度問卷調(diào)查顯示,實驗組有27名(90.0%學(xué)生對教學(xué)具有濃厚興趣;29名(96.7%學(xué)生認為通過臨床教學(xué),能夠熟練掌握并強化對淋巴瘤臨床診療流程的理解及記憶;25名(83.3%學(xué)生認為通過臨床教學(xué)可加強對淋巴瘤的鑒別診斷能力并拓寬診治思路;28名(93.3%學(xué)生認為能增強臨床思維能力;26名(

23、86.7%學(xué)生認為能增強醫(yī)患溝通能力,相對對照組學(xué)生在各項目上的選擇情況,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05(表2。3討論3.1基于MDT平臺的淋巴瘤臨床教學(xué)優(yōu)點作為教學(xué)醫(yī)院,將MDT平臺用于淋巴瘤的臨床教學(xué),有利于實習(xí)學(xué)生通過MDT協(xié)作,直接體驗血表1兩組學(xué)生淋巴瘤課程考核成績(n=30,x±s,分組別客觀題論述題臨床病例分析總分對照組實驗組t值P值36.5±1.8737.5±1.091.3500.344710.5±1.816.5±2.311.2520.00027.5±1.837.5±2.517.7800.00076.

24、0±6.293.5±5.211.8450.000液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床實踐過程。在為時較短的血液?？埔?實習(xí)階段,了解淋巴瘤從診斷到治療,從放療到化療,甚至輔助手術(shù)治療等綜合治療方案,避免了見/實習(xí)學(xué)生因在專科輪轉(zhuǎn)時間短(為期12周而對淋巴瘤診療片段性認知的弊端。MDT平臺為醫(yī)學(xué)生樹立腫瘤綜合治療的理念提供了條件2-3?；贛DT平臺的淋巴瘤臨床教學(xué)有利于拓展醫(yī)學(xué)生臨床思維?，F(xiàn)代淋巴瘤的治療更加依靠包括血液內(nèi)科、醫(yī)學(xué)影像科、內(nèi)鏡科、病理科、放療科、介入科、心身科等多個工作團隊。在淋巴瘤的治療理念發(fā)生巨大變化的同時,MDT診療模式應(yīng)需求而出現(xiàn)。綜合并高效利用教學(xué)醫(yī)院資源,借助迅

25、速發(fā)展的MDT平臺,為臨床見/實習(xí)學(xué)生提供圍繞淋巴瘤的多學(xué)科交流和資源共享平臺,能使其獲得新知識和專業(yè)新進展;同時提高其分析和解決復(fù)雜臨床問題的能力。因此,基于MDT平臺的淋巴瘤臨床教學(xué)為醫(yī)學(xué)生快速、全面掌握淋巴瘤的診斷和建立個體化最優(yōu)治療方案提供了極佳的學(xué)習(xí)方式4-5。3.2基于MDT平臺的臨床教學(xué)實施要點淋巴瘤的確診需要病理學(xué)證據(jù),準確的病理診斷對淋巴瘤分層治療及預(yù)后評估發(fā)揮著重要作用6-7。但淋巴瘤病理在傳統(tǒng)臨床教學(xué)中往往避重就輕,臨床醫(yī)生往往借助一張病理報告幫助學(xué)生回憶梳理,很難實現(xiàn)生動、富有成效的教學(xué)?；贛DT平臺的臨床教學(xué)過程中,病理醫(yī)師作為教員可為見/實習(xí)學(xué)生提供規(guī)范的病理分析

26、,提煉病理特點,對提出的疑問一一解答,這對學(xué)生鞏固淋巴瘤病理分型知識、結(jié)合病理進行臨床預(yù)后判斷、幫助制定最佳治療方案具有重要指導(dǎo)意義。這種啟發(fā)式教學(xué)可充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,而且這種感性認知所形成的印象遠遠大于學(xué)生對書本理論知識的記憶?；贛DT平臺的教學(xué)可通過實際病例指導(dǎo)學(xué)生對淋巴瘤的分類進行復(fù)習(xí),更是對理論課所講述的淋巴瘤病理分型的具象化,加深了理論課學(xué)習(xí)印象,學(xué)生可通過臨床實際觀察和診治加深對各種類型淋巴瘤的認知。教員應(yīng)強調(diào)綜合治療觀念,避免多學(xué)科診療“自說自話”?；贛DT平臺的臨床教學(xué)應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床專科間溝通的能力。綜合治療是根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、累及范圍,有

27、計劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有治療手段,以期較大幅度提高治愈率,改善患者生存質(zhì)量。采用包括化療、放療、手術(shù)、生物治療等多種手段的綜合治療已經(jīng)成為治療淋巴瘤的共識6-7。淋巴瘤是全身性疾病,以化療為主,但也離不開放療、手術(shù)治療等其他治療措施。對于臨床期和期淋巴瘤患者,放療也是主要治療手段之一。胃腸道淋巴瘤引起梗阻時,手術(shù)去除梗阻是首要選擇。單克隆抗體美羅華靶向治療的應(yīng)用大幅度提高了CD20陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤的療效。既往傳統(tǒng)教學(xué)方式可能只告訴學(xué)生某種惡性腫瘤的治療方式和治療手段,但具體到某一患者,如何選擇針對患者的個體化治療,如何使治療更合理,學(xué)生很難進行綜合考慮?；贛DT平臺的教學(xué)將充分利用學(xué)生的

28、積極性,強調(diào)從不同專業(yè)角度考慮,同時以相關(guān)?？漆t(yī)生作為教員,從亞專業(yè)角度出發(fā),極大地發(fā)揮綜合診療意見的匯總及選擇,可使學(xué)生充分認識不同學(xué)科對淋巴瘤診療的原則及適應(yīng)證,從而建立綜合治療基礎(chǔ)上的個體化治療。不同治療序貫應(yīng)用也可極大程度保證治療的連續(xù)性,更有利于醫(yī)學(xué)生建立完善的臨床診治思維。基于MDT平臺為淋巴瘤患者個體化治療提供了最有效的診治平臺。但在淋巴瘤的臨床教學(xué)中,教員應(yīng)強調(diào)個體化治療絕非治療的“隨意性”,而是建立在規(guī)范化基礎(chǔ)上的最佳治療。作為醫(yī)學(xué)生,學(xué)習(xí)淋巴瘤的規(guī)范化診治是根本。淋巴瘤的未來發(fā)展趨勢是規(guī)范化與個體化的相輔相成,在淋巴瘤的臨床帶教中,應(yīng)該使學(xué)生充分認識NCCN在淋巴瘤的表2兩

29、組學(xué)生課程滿意度調(diào)查n=30,n(%組別評價項目對教學(xué)感興趣有助于淋巴瘤診療知識記憶拓寬淋巴瘤診療思路增強臨床思維能力增強醫(yī)患溝通能力對照組實驗組2值P值是不確定否是不確定否20(66.710(33.30(027(90.03(10.00(04.8120.00520(66.79(30.01(3.329(96.71(3.30(09.0170.00418(60.04(13.38(26.725(83.35(16.70(04.0220.02920(66.710(33.30(028(93.32(6.60(06.6670.00418(60.010(33.32(6.626(86.74(13.30(03.354

30、0.007治療指南,以及中國專家針對淋巴瘤的診治指南均是淋巴瘤規(guī)范化診療的基本依據(jù)8-9?；贛DT平臺的臨床教學(xué)應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以病患為中心的服務(wù)意識。以MDT為平臺的淋巴瘤診療更突顯了醫(yī)療是服務(wù)于“淋巴瘤患者”,而非簡單的“淋巴瘤”,強化醫(yī)學(xué)生為病患服務(wù)的意識。強調(diào)質(zhì)量、安全、有效地以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式?；颊叩弥傲馨土觥睈盒圆「拘再|(zhì)后,心理遭受打擊,會出現(xiàn)悲觀、絕望的情緒,教員應(yīng)提醒學(xué)生在臨床診療中時刻注意為患者提供心理治療、與患者溝通、取得患者的信任,使其重燃生命的希望。教員在臨床帶教中,應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生在與患者的不斷交流中掌握溝通技巧,增長信心。利益沖突無作者貢獻聲明董寶俠:完成研

31、究思路、論文起草及收集數(shù)據(jù);顧宏濤、高廣勛、梁蓉、白慶咸、張濤、楊嵐:完成數(shù)據(jù)收集;陳協(xié)群、黃亞渝:完成論文審定參考文獻1王家鈴.MDT領(lǐng)航腫瘤治療新模式J.中國醫(yī)院院長,2013(14:82鄄83.Wang JL.MDT is a new model to pilot the tumor therapyJ.China Hospital CEO,2013(14:82鄄83.2許靜,張偉.PBL教學(xué)法與內(nèi)分泌疾病的MDT相結(jié)合的教學(xué)模式在臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用J.西北醫(yī)學(xué)教育, 2015,23(6:996鄄998.DOI:10.13555/ki.c.m.e.2015.06.030.Xu

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