關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1、    作者：史晨輝 王永明 董金波 劉維鋼 陳磊  【關(guān)鍵詞】  ,膝關(guān)節(jié)OA摘  要：目的探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解的意義。方法對(duì)76例83膝有外側(cè)支持帶攣縮、髕股對(duì)合關(guān)系紊亂的膝關(guān)節(jié)OA患者，在行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的同時(shí)行外側(cè)支持帶松解。結(jié)果83膝平均隨訪38 a，總優(yōu)良率8313%，較本組前期報(bào)道的7541%明顯提高。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解，能有效去除髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良所致的應(yīng)力失衡，阻止髕股軟骨面進(jìn)一步磨損，增加髕骨活動(dòng)度、改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)伸屈功能。對(duì)老年膝內(nèi)翻的患者，只要有外

2、側(cè)支持帶攣縮，不應(yīng)忽視松解的必要性。關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；  膝關(guān)節(jié)OA；  外側(cè)支持帶    膝關(guān)節(jié)OA的關(guān)節(jié)鏡治療已開展數(shù)年，但以鏡下清理為主的微創(chuàng)治療方式，術(shù)后療效各家報(bào)道不一。本院1998年以來共進(jìn)行膝關(guān)節(jié)OA關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)238例，其中對(duì)76例83膝有髕外側(cè)支持帶攣縮、髕股對(duì)合關(guān)系紊亂、關(guān)節(jié)伸屈功能受限者，同時(shí)行外側(cè)支持帶松解，術(shù)后取得了滿意效果?？偨Y(jié)如下。1  臨床資料11  一般資料76例中男性41例45膝，女性35例38膝；年齡5481歲，平均59歲。病史327 a，平均67 a。主要

3、癥狀體征：所有病例均有不同程度的股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、活動(dòng)受限史，上下樓或下蹲時(shí)疼痛加重。其中21例自述有扭傷史，72膝起步時(shí)關(guān)節(jié)有“交鎖感”，56膝伸膝功能受限。屈膝受限81膝，活動(dòng)度較差80膝。Sage征均為陽性（髕骨內(nèi)移活動(dòng)度5 mm或1/4髕骨）。X線正側(cè)位及30°軸位顯示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄伴膝內(nèi)翻者40膝，外側(cè)間隙變窄膝外翻者13膝，髕股對(duì)合不良67膝，髕骨外傾49膝，半脫位13膝，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、表面不平整78膝，有骨贅形成70膝，游離體42膝。12  治療方法腰麻下常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查及清理，主要術(shù)式包括滑膜及皺襞切除、半月板修整及部分切除，軟

4、骨面打磨修整及鉆孔，骨贅切除及游離體摘除，髁間窩成形等。清理完畢后，將關(guān)節(jié)鏡插入前內(nèi)側(cè)入口，由前外側(cè)入口置入鉤刀或帶鉤氣化頭，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下逐層切斷髕外側(cè)支持帶的深淺層纖維，直至髕骨可向內(nèi)推移10 mm即可。鏡視下氣化止血后，伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系改善情況，必要時(shí)進(jìn)一步松解，直至對(duì)合關(guān)系正常。反復(fù)鹽水沖洗后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)中術(shù)后各用抗生素1次。手術(shù)當(dāng)日麻醉過后即可指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌等長收縮，直腿抬高訓(xùn)練及踝泵運(yùn)動(dòng)。3 d后拆除彈力繃帶，進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練及下地行走訓(xùn)練，有關(guān)節(jié)積液者抽吸后繼續(xù)加壓包扎至1周，并減少訓(xùn)練次數(shù)及幅度。2  結(jié) &

5、#160;果21  關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果83膝均有明顯的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中滑膜充血增生充滿間隙68膝，滑膜皺襞增寬肥厚嵌夾于髕股間隙31膝，髕股關(guān)節(jié)軟骨面大部分磨損骨質(zhì)外露50膝，內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)軟骨面大部分磨損骨質(zhì)外露49膝，外側(cè)股脛關(guān)節(jié)軟骨面磨損11膝，關(guān)節(jié)游離體42膝，髕骨上下極骨贅40膝，髕骨周緣骨贅11膝，髁間窩骨贅29膝，內(nèi)側(cè)半月板磨損44膝，外側(cè)半月板磨損9膝，鏡下推移髕骨外側(cè)支持帶攣縮緊張83膝。22  關(guān)節(jié)鏡治療結(jié)果83膝均行滑膜切除及髕外側(cè)支持帶松解，滑膜皺襞切除31膝，軟骨面修整76膝，修整加鉆孔12膝，半月板修整及部分切除49膝，游離體摘

6、除42膝，骨贅切除37膝，髁間窩成形29膝，全部病例均獲得隨訪，時(shí)間6個(gè)月5 a，平均38 a，療效評(píng)定按本組統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)1優(yōu)26膝，良43膝，可12膝，差2膝，優(yōu)良率8313%。3  討  論31  關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解治療膝關(guān)節(jié)OA的意義隨著人口老齡化的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)OA已成為中老年常見多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，目前臨床采用較多的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)為此類病人提供了一種有效的微創(chuàng)治療手段。但術(shù)后療效各家報(bào)道不一。本組在對(duì)238例膝關(guān)節(jié)OA的治療觀察中，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后療效不佳與其髕外側(cè)支持帶攣縮未得到松解有明顯關(guān)系，故在

7、之后的工作中，對(duì)有外側(cè)支持帶攣縮的骨性關(guān)節(jié)炎患者均在鏡下清理的同時(shí)作了外側(cè)支持帶松解。術(shù)后結(jié)果顯示，其優(yōu)良率從本組前期報(bào)道1的7541%提高為現(xiàn)在的8313%，說明清理術(shù)加外側(cè)支持帶松解在處理關(guān)節(jié)內(nèi)其它病損的同時(shí)能有效去除髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良所致的應(yīng)力失衡，阻止髕股軟骨面的進(jìn)一步磨損，增加髕骨活動(dòng)度，改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)伸屈功能。因此，術(shù)后優(yōu)良率較前提高。這同時(shí)也提示，各種原因所致的外側(cè)支持帶攣縮也是膝關(guān)節(jié)OA的誘發(fā)因素之一，診療中不應(yīng)忽視。32  導(dǎo)致外側(cè)支持帶攣縮的常見因素321  Q角異常Q角的變化可使原已存在的髕骨向外的前切應(yīng)力發(fā)生變化，導(dǎo)致髕股接觸區(qū)

8、外移，應(yīng)力分布失衡，久之則外側(cè)支持帶發(fā)生廢用性萎縮。一般認(rèn)為膝外翻所致的Q角增大，最易發(fā)生上述情況，但本組觀察發(fā)現(xiàn)，部分老年膝內(nèi)翻患者，盡管Q角變小，仍可見外側(cè)支持帶攣縮的各種癥狀體征，鏡下推移髕骨亦可見外側(cè)支持帶明顯攣縮緊張，行鏡下松解后，髕股對(duì)合關(guān)系隨之改善。張建兵等2提出的遠(yuǎn)近端同時(shí)重排治療髕股紊亂的手術(shù)方法，將外側(cè)支持帶攣縮所致的髕股紊亂視為近端排列異常，膝內(nèi)外翻所致的Q角變化作為遠(yuǎn)端排列異常，說明二者既可獨(dú)立存在又有協(xié)同影響。本組老年膝內(nèi)翻患者多因內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)軟骨磨損、脛骨平臺(tái)軟骨下骨質(zhì)疏松塌陷形成，由于其發(fā)展過程緩慢，在膝內(nèi)翻出現(xiàn)前可能部分患者已發(fā)生髕股關(guān)系紊亂及外側(cè)支持帶攣縮。因

9、此，膝內(nèi)翻引起的Q角變小，并不能改變外側(cè)支持帶攣縮引起的髕股關(guān)系紊亂問題。本組前期治療結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。這提示，臨床應(yīng)當(dāng)重新認(rèn)識(shí)膝內(nèi)翻患者不易發(fā)生外側(cè)支持帶攣縮的提法，正確處理Q角與支持帶攣縮的關(guān)系。322  股四頭肌肌力不平衡股四頭肌對(duì)髕股關(guān)節(jié)正常關(guān)系的維持具有重要作用，尤其是股四頭肌內(nèi)側(cè)肌群對(duì)維持髕骨正常運(yùn)動(dòng)軌跡及應(yīng)力平衡非常重要。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這組肌群最易受外傷制動(dòng)等因素影響而發(fā)生廢用性萎縮，萎縮的直接后果是肌力下降，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡外移，久之則外側(cè)支持帶發(fā)生廢用性攣縮，導(dǎo)致髕骨進(jìn)一步外傾甚至半脫位，最終引發(fā)髕股關(guān)節(jié)對(duì)合紊亂的一系列癥狀體征。因此，在膝關(guān)節(jié)傷病的各項(xiàng)處

10、理中，強(qiáng)調(diào)股四頭肌的康復(fù)訓(xùn)練具有重要的臨床意義。323  外  傷外側(cè)支持帶的各種損傷可直接影響其深淺層纖維的彈性，但臨床更多繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)其它損傷，如內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及支持帶損傷等。這些損傷所引起的關(guān)節(jié)側(cè)向不穩(wěn)及制動(dòng)所造成的四頭肌萎縮均可干擾髕股關(guān)節(jié)正常對(duì)合關(guān)系，導(dǎo)致外側(cè)支持帶廢用性萎縮。324  髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的物理填塞及推擠作用本組中有31膝髕內(nèi)側(cè)皺襞增生肥厚嵌夾于髕股關(guān)節(jié)，作者認(rèn)為這種填塞和推擠作用也是導(dǎo)致髕股對(duì)合關(guān)系紊亂及外側(cè)支持帶攣縮的原因之一3。33  外側(cè)支持帶松解的注意事項(xiàng)331 

11、; 適應(yīng)證選擇外側(cè)支持帶松解的目的，在于恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)平衡，但何種情況需要松解，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本組主要根據(jù)下述三點(diǎn)選擇適應(yīng)證：（1）髕骨活動(dòng)度尤其是向內(nèi)推移5 mm或1/4髕骨；（2）X線正位片及30°軸位片有髕骨外傾、外移或半脫位表現(xiàn)；（3）鏡下動(dòng)態(tài)檢查有髕骨外傾、外移、半脫位及外側(cè)支持帶攣縮表現(xiàn)。332  松解的范圍及深度松解的范圍以髕股對(duì)合關(guān)系恢復(fù)為前提，Calpur等4認(rèn)為松解外側(cè)支持帶前1/3即可，向下延長切口易損傷膝上外側(cè)動(dòng)脈而引發(fā)關(guān)節(jié)血腫。本組松解范圍一般由股外側(cè)肌至外側(cè)切口，深度以切斷外側(cè)支持帶淺層的斜形纖維和深層的橫形纖維為標(biāo)準(zhǔn)

12、，為防止松解過度引起內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，應(yīng)在鏡下邊松解邊觀察髕股對(duì)合關(guān)系。如有條件，最好在鏡視下用等離子氣化儀鉤式氣化頭進(jìn)行松解，由于其良好的止血作用，鏡下能清晰觀察到松解組織結(jié)構(gòu)及深度，術(shù)后關(guān)節(jié)血腫發(fā)生率也較低。333  術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)，但就骨性關(guān)節(jié)炎清理術(shù)加支持帶松解而言，患者關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷并不輕，大范圍滑膜及皺襞切除，不論是電動(dòng)刨削系統(tǒng)還是等離子氣化儀，都會(huì)留下較大創(chuàng)面，加之支持帶松解所致的深層組織損傷，軟骨鉆孔及骨贅切除后骨髓內(nèi)脂滴的外滲，均會(huì)增加患者術(shù)后反應(yīng)及關(guān)節(jié)血腫的發(fā)生機(jī)會(huì)，因此，對(duì)此類患者的康復(fù)應(yīng)與單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有別，過早下地活動(dòng)不利于消腫及功能恢復(fù)。本組于

13、術(shù)后3 d觀察關(guān)節(jié)腫脹情況，對(duì)無明顯腫脹者拆除彈力繃帶，指導(dǎo)下床訓(xùn)練，腫脹明顯者，抽出積血后繼續(xù)加壓包扎至1周再觀察，多數(shù)患者此時(shí)腫脹基本消退，但仍有少數(shù)患者腫脹時(shí)間長達(dá)34周，需限制活動(dòng)，加壓包扎結(jié)合理療綜合處理。參考文獻(xiàn)：1  史晨輝，王永明，孫吉華，等.關(guān)節(jié)鏡下分型治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎J.中國矯形外科雜志,2000，7（11）:1124.2  張建兵，王志強(qiáng)，郭志遠(yuǎn)，等.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解聯(lián)合Fulkerson截骨術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)紊亂癥J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004，19（5）:303.3  史晨輝，王永明，董金波，等.髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因探討及關(guān)節(jié)鏡診治J.中國矯形外科雜志,2003，11（22）:1577.4  Calpur OU,Tan L