冠心病的輔助檢查(共58頁).ppt

1、冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠心病冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease）： 指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。▌用}性心臟?。╟oronary heart diseasecoronary heart dis

2、ease，CHDCHD），簡稱冠心病。），簡稱冠心病。冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable anginaStable angina） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary (acute coronary syndromesyndrome，ACS)ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史既往史 家族史家族史 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 穩(wěn)定性心絞痛即典型的勞力性心絞痛，即典型的勞力性心絞痛，冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥冠狀動脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動樣硬化斑塊，造成冠狀動脈至少一支主要分支管腔脈至少一支主要分支管腔

3、50%以上的狹窄，在心肌以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時，因心肌耗氧負(fù)荷增加時，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能滿量增加，冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。肌缺血而發(fā)生心絞痛。心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式誘發(fā)因素誘發(fā)因素用力用力情緒激動情緒激動寒冷寒冷飽餐飽餐緩解方式緩解方式休息休息舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油油心絞痛典型臨床表現(xiàn) 疼痛部位：胸骨后或左胸疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼感、窒息感、壓迫感、燒灼感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短感、沉重感

4、，胸悶、氣短 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過持續(xù)數(shù)分鐘，一般不超過10-20分鐘分鐘勞力型心絞痛分級標(biāo)準(zhǔn)（CCS） 級：日常活動無發(fā)作，劇烈、速度快或長時間體力活動級：日?；顒訜o發(fā)作，劇烈、速度快或長時間體力活動 或運(yùn)動時發(fā)作或運(yùn)動時發(fā)作 級：日常活動輕度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒級：日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)作在快步、餐后、寒 冷中行走或情緒波動后冷中行走或情緒波動后 級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走級：日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)作在平路、常速行走 級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何體力活動，級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，不能做任何

5、體力活動， 但休息時無發(fā)作但休息時無發(fā)作急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome，ACS)ACS)因高危或者易損斑塊破裂引起的一組心肌缺血因高?；蛘咭讚p斑塊破裂引起的一組心肌缺血的臨床綜合癥的臨床綜合癥急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome(acute coronary syndrome，ACS)ACS)X綜合征 有典型心絞痛癥狀，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)有缺血性ST段壓低，冠脈造影正常而冠脈血流儲備降低的癥候群。不包括心外膜冠狀動脈痙攣、左室肥厚以及瓣膜性心臟病所致的病損X綜合征 1

6、967年Likoff首先報(bào)道 1973年Kemp將其稱為X綜合征 1990年Cannon等建議將其稱為微血管性心絞痛(CMSA)冠心病的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化等血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化等 心電圖（心電圖（1212導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)） 動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 心電圖運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn)心電圖運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 超聲心動圖超聲心動圖 胸部胸部X X線線 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 冠狀動脈多層冠狀動脈多層CTCT 冠狀動脈造影冠狀動脈造影冠心病的輔助檢查 心電圖心電圖 典型急性心梗心電圖診斷的三要素：1、病理性Q波（壞死表現(xiàn)） 1 1）Q波增寬0.04S 2 2）Q

7、波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡2 2、 ST段弓背向上抬高（損傷表現(xiàn)）3 3、T波倒置（缺血表現(xiàn)）冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期 1、超急性期：數(shù)分鐘至數(shù)小時（大多在3小時內(nèi)）冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期 2、急性期：開始于數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期 3 3、亞急性期：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個月。 心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線，T波由倒置較深逐漸變淺，病理性 Q波存在。臨床意義：患者可逐漸開

8、始體力活動。冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期 4 4、陳舊性期： 46月以后。冠心病的輔助檢查 心電圖的動態(tài)演變及分期心電圖的動態(tài)演變及分期 近年來，對急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。冠心病的輔助檢查 動態(tài)心電圖（動態(tài)心電圖（DCGDCG） DCG連續(xù)長時間(2448小時)記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號，是普通體表心電圖的發(fā)展與延伸。冠心病的輔助檢查 DCG與常規(guī)與常規(guī)ECG對比的優(yōu)勢：對比的優(yōu)勢： 長時間記錄可獲取大量心電信息 記錄病人自然生活狀態(tài)下心電信息 比較癥狀與心

9、電活動的關(guān)系,特別是短時間癥狀與心電活動的關(guān)系 客觀評價治療措施的效果 評價病人的預(yù)后冠心病的輔助檢查 動態(tài)心電圖的局限性動態(tài)心電圖的局限性 由于動態(tài)心電圖對心房P波的識別問題尚未解決，所以對于房早未下傳、房室傳導(dǎo)阻滯等心房相關(guān)的復(fù)雜心律失常診斷和統(tǒng)計(jì)尚有局限性。 基線漂移、干擾過大時圖像失真，對R波的辨認(rèn)及總心率的數(shù)量都有影響。冠心病的輔助檢查 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（ESTEST） 通過增加心肌耗氧量揭示冠狀動脈 的血運(yùn)限制冠心病的輔助檢查 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) 適應(yīng)癥：懷疑血管痙攣性心絞痛無癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)測預(yù)后，評價治療效果有心絞痛癥

10、狀伴有年齡、性別危險(xiǎn)因素 冠心病的輔助檢查心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥： 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 心力衰竭 不穩(wěn)定性心絞痛 靜息心電圖ST段下移1mm 預(yù)激綜合征 室性起搏心律 正在服用地高辛冠心病的輔助檢查 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 藥物負(fù)荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注顯像 運(yùn)動核素心肌灌注顯像 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層冠狀動脈多層CTCT（螺旋（螺旋CT CT ） 顯示冠脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，顯示冠脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較

11、高的陰性預(yù)測價值；的陰性預(yù)測價值； 冠心病的輔助檢查冠狀動脈多層冠狀動脈多層CT（螺旋（螺旋CT ）冠心病的輔助檢查 心臟超聲心臟超聲 無創(chuàng) 簡便 相對便宜 評價心功能 評價心梗后并發(fā)癥 術(shù)中監(jiān)測冠心病的輔助檢查 心臟超聲心臟超聲 分類：分類： 經(jīng)胸超聲檢查 經(jīng)食道超聲檢查 三維、四維超聲檢查 組織多普勒成像（TDI） 超聲負(fù)荷試驗(yàn) 心肌聲學(xué)造影 彩色室壁運(yùn)動顯像技術(shù)（CK） 血管內(nèi)超聲顯像 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)冠心病的輔助檢查冠心病的輔助檢查 胸部胸部X X線線 檢查方法 心臟的位置 心臟的大小 肺循環(huán)情況 心臟內(nèi)鈣化 胸主動脈異常冠心病的輔助檢查 心臟三位相心臟三位相 后前位 左前斜位 右前斜位冠

12、心病的輔助檢查 遠(yuǎn)達(dá)片遠(yuǎn)達(dá)片 焦點(diǎn)至膠片距離為200cm的后前位片 為心臟X線檢查最基本的方法 一般在吸氣下屏氣投照 心臟陰影放大率不超過5%冠心病的輔助檢查 左、右前左、右前斜位斜位 左前斜位：60度 右前斜位：45度冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 冠脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷。目前已經(jīng)位居全美手術(shù)量第一位，手術(shù)平均死亡率低于0.1%。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展歷史：冠狀動脈造影的發(fā)展歷史： 1929年，德國醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)

13、左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展階段：冠狀動脈造影的發(fā)展階段： 第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù) 用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展階段：冠狀動脈造影的發(fā)展階段： 第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù) 改進(jìn)為主動脈竇內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展階段：冠狀動脈造影的發(fā)展階段： 第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制

14、的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進(jìn)行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然 事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的 新紀(jì)元冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展階段：冠狀動脈造影的發(fā)展階段： 1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的發(fā)展階段：冠狀動脈造影的發(fā)展階段： Andreas Gruentzig 在Judkins的基礎(chǔ)上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。冠心病的輔

15、助檢查 我國心臟造影的發(fā)展我國心臟造影的發(fā)展 1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）； 1954年開展左心導(dǎo)管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查； 1989年北京安貞醫(yī)院開展第一例PTCA； 到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例； 2004年全國冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬例。冠心病的輔助檢查 冠脈造影常用入路：冠脈造影常用入路： 股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 通過導(dǎo)管打入造影劑可以清晰直觀地反應(yīng)冠脈情況冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的適應(yīng)癥冠狀動脈造影的適應(yīng)

16、癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心絞痛者（7）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時（6）無法解釋的心力衰竭冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的禁忌癥冠狀動脈造影的禁忌癥 碘過敏或造影劑過敏； 有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者； 未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等； 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等； 嚴(yán)重的肝腎功能不全者； 出血

17、性疾病如出血和凝血功能障礙患者； 病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者； 發(fā)熱及重度感染性疾??； 其它原因冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術(shù)后冠狀動脈造影術(shù)后常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 假性動脈瘤 股動靜脈瘺 腹膜后出血 前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合癥 頸部及縱隔血腫 血管迷走反應(yīng) 冠狀動脈穿孔和心包填塞 重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)：冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)： 1、術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時，密切各項(xiàng)生命體征的變化。 和其他各項(xiàng)生命體征的變化。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1 1、行、行PCIPCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-4824-48小

18、時，密切觀小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。的變化。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)：冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)： 2 2、病人需臥床休息。冠造術(shù)后臥床24小時，保留血管鞘612h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4h，穿刺側(cè)肢體制動（為防止血栓 形成及脫落，應(yīng)囑病 人穿刺側(cè)肢體盡量避 免過度彎曲）。 和其他各項(xiàng)生命體征的變化。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1 1、行、行PCIPCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-4824-48小時，密切觀小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。的變化。冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)：冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)： 3 3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，應(yīng)拔出鞘管。 4 4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。 和其他各項(xiàng)生命體征的變化。和其他各項(xiàng)生命體征的變化。 1 1、行、行PCIPCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-4824-48小時，密切小時，密切冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)：冠狀動脈造影術(shù)后注意事項(xiàng)： 3 3、 觀察局部傷口有無滲血、紅腫