單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病程演變

1、    單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病程演變        【摘要】目的探討單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病程演變規(guī)律，以期獲得對該病較全面的認(rèn)識,指導(dǎo)臨床治療。方法對62例單純性多發(fā)性肌炎和皮肌炎病程演變、臨床病理和治療相互間關(guān)系進(jìn)行分析研究。結(jié)果起病急、進(jìn)展快、病情在半年內(nèi)發(fā)展至高峰者,臨床上以發(fā)熱、肌痛、頸肌無力和吞咽困難常見，病理以急性炎癥改變突出，及時治療療效好；而起病隱匿、進(jìn)展緩慢、病情半年以上仍在進(jìn)展者，以肢體肌無力多見，病理以間質(zhì)改變更突出，預(yù)后較差，易遷延。結(jié)論我

2、們認(rèn)為，病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者可稱為急性或亞急性單純性多發(fā)性肌炎或皮肌炎，病情超過半年仍在進(jìn)展者可稱為慢性多發(fā)性肌炎或皮肌炎。【關(guān)鍵詞】多發(fā)性肌炎 皮肌炎 預(yù)后 Clinical courses in 62 cases of polymyositis and dermatomyositisDUAN Hongwei, CHEN Lin, GUO Yupu, et al. Department of Neurology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730【Abstract】ObjectiveTo investigate th

3、e clinical changes of the courses in 62 cases of polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM). Methods62 cases of PM and DM were analyzed in regard with the clinical courses and their relationship with the muscle pathological changes and therapy. ResultsThere could be acute onset of fever, rapid devel

4、opment of myosalgia, neck weakness, and dysphagia with mainly acute inflammation in pathology presented if the course of the peak of the disease took place for less than 6 months. In these cases, the prognosis would be better, if prompt treatment would be given. In the other group of cases, the onse

5、t could be insidious with slow development persisting for more than half a year. Pathological study showed more limb muscle involvement and connective tissue proliferation if the course of the disease became longer than 6 months, therefor the prognosis would be poorer. ConclusionsIt would be worthwh

6、ile to call the disease acute or subacute type for PM/DM with the course of less than 6 months and it would be fit to take the disease as a chronic type for the course of longer than 6 months.【Key words】PolymyositisDermatomyositisPrognosisBohan和Peter1于1975年對多發(fā)性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)得到公認(rèn)，目前雖然對其臨床、病理

7、以及免疫發(fā)病機(jī)制的報道較多，但對急性、亞急性和慢性肌炎的病程演變、臨床癥征、病理特點和治療間相互關(guān)系的研究報道尚少，對不同起病形式的PM和DM病情達(dá)高峰時間，及其如何診斷急性、亞急性或慢性PM和DM尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。我們對62例單純性PM和DM病程演變、臨床癥征、病理特點以及治療間相互關(guān)系進(jìn)行分析，以利臨床診斷、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。資料和方法資料：從北京協(xié)和醫(yī)院19791995年間住院的PM和DM中篩選出62例，均為首次病情發(fā)展至最嚴(yán)重（病情達(dá)高峰）時來我院就診，住院后確診的患者，其病情呈單相病程演變。該62例均符合Bohan診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中屬于單純性PM 32例，單純性DM 30例。方法：根據(jù)病

8、情演變至高峰期的時間不同，將62例PM和DM劃分為13個月（13例）、36個月（16例）、69個月（13例）、912個月（7例）和12個月或以上（13例）5組。觀察這5組PM和DM的首發(fā)癥狀、臨床癥狀和體征、血肌酸磷酸肌酶（CPK）水平、治療以及隨訪情況。62例PM和DM全部做肌肉活檢，石蠟包埋或冰凍切片，常規(guī)HE、GT、PAS、ATP酶等組化染色，部分標(biāo)本用2.3戊二醛固定，常規(guī)環(huán)氧樹脂618包埋，半薄切片，甲苯胺藍(lán)染色，超薄切片，然后分別用光鏡和電鏡觀察劃分5組后的病理特征。結(jié)果一、 一般資料發(fā)病年齡1668歲，平均36歲， 其中男性24例， 女性38例， 男女之比11.58，病情演變至高

9、峰時的最短時間為0.5個月，最長時間18.0個月，平均6.9個月。二、臨床表現(xiàn)1首發(fā)癥狀： 單純性PM中起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者，首發(fā)癥狀以發(fā)熱肌痛多見（75.0%，其中病程為1個月的4例，首發(fā)癥狀都有發(fā)熱和肌肉疼痛），肌無力相對少見（25.0%）；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰者則以肌無力為首發(fā)癥狀的比例逐漸增多（62.5%、80.0%、90.9%）。單純性DM病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者多數(shù)（57.1%）以皮膚損害為首發(fā)癥狀，其次是發(fā)熱和肌痛；而起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的9例中，5例以皮膚損害、2例以肌無力為首發(fā)癥狀（表1）。表1單純性PMDM首發(fā)癥狀例數(shù)分布組別單純性PM單純性DM

10、例數(shù)肌肉無力 發(fā)熱肌痛皮膚損害例數(shù)肌肉無力 發(fā)熱肌痛皮膚損害1<3個月414091353<6個月4120122276<9個月852050139<12個月5400210112個月11101021012臨床癥狀和體征： 單純性PM中起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰者，除肢體肌無力外，更以頸肌無力、吞咽困難和肌肉壓痛突出（87.5%、75.0%和87.5%）；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰者則以肢體肌無力多見，其他體征逐漸減少（表2）。單純性DM，除皮膚損害、肢體肌無力外，起病急、病情在3<6個月以內(nèi)達(dá)高峰者也以肌肉壓痛、吞咽困難和頸肌無力居多；而起病慢、病情在9個月以上達(dá)

11、高峰者無一例出現(xiàn)頸肌無力（表3）。表2單純性PM臨床癥狀和體征例數(shù)分布組別 例數(shù) 肌力34級肌力12級頸肌無力吞咽困難 咀嚼無力聲音嘶啞肌肉壓痛1<3個月4223322 33<6個月431432 2 46<9個月862451 2 39<12個月5322212 312個月117453215表3單純性DM臨床癥狀和體征例數(shù)分布組別 例數(shù) 肌力34級肌力12級頸肌無力吞咽困難 咀嚼無力聲音嘶啞肌肉壓痛1<3個月963230173<6個月12111661296<9個月521210029<12個月2110101112個月22001001起病急、病情在半年以

12、內(nèi)達(dá)高峰的29例中，12例（41.4%）CPK值大于1 000 IU/L；起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的33例中，僅3例大于1 000 IU/L。3.肌肉病理：參照文獻(xiàn)2-4將62例PM和DM的肌肉病理分為(1)急性病變: 急性活動性病變有明顯或嚴(yán)重的肌纖維變性壞死、炎性細(xì)胞浸潤以及肌纖維再生；急性恢復(fù)性病變肌纖維再生活躍，少數(shù)有變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤（1、2）。（2）慢性病變：慢性病變有肌內(nèi)膜增厚或膠原組織增生、脂肪浸潤,偶見肌纖維變性壞死和炎性細(xì)胞浸潤;慢性活動性病變除肌內(nèi)膜增厚或膠原組織增生、脂肪浸潤外,還有明顯或嚴(yán)重肌纖維變性壞死、再生和炎性細(xì)胞浸潤(3、4)。1急性多發(fā)性肌炎：變性

13、壞死肌纖維和單核細(xì)胞浸潤。HE×1322急性多發(fā)性肌炎：再生肌纖維。HE×2643慢性活動性多發(fā)性肌炎：單核細(xì)胞浸潤。HE×2644慢性多發(fā)性肌炎：肌纖維大小不等。HE×264起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的29例中,23例(79.3%)為急性病變,其中呈急性活動性病變的有18例,急性恢復(fù)性病變有5例。起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的33例中, 28例(84.8%)為慢性病變,其中8例為慢性活動性病變。電鏡所見與光鏡所見一致,除肌纖維壞死、單核細(xì)胞吞噬外,可見毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，肌纖維內(nèi)線粒體增多,肌膜內(nèi)脂褐質(zhì)素增多,慢性病例還可見到基底膜增厚明顯呈復(fù)層

14、和脂滴增多(5、6)。5急性多發(fā)性肌炎：單核細(xì)胞浸潤。EM×6 6106慢性多發(fā)性肌炎：基底膜增厚。EM×8 9004. 治療方法及療效判斷:62例患者均在我院住院治療13個月,通常首先用氫化可的松200300 mg/d或氟美松1020 mg/d，靜脈輸入7天左右,然后改為潑尼松4060 mg/d，口服維持1個月左右,待病情緩解后再緩慢減量,對大劑量激素不能耐受或不敏感的患者加用免疫抑制劑。療效判斷主要依據(jù)肌力改善分為:痊愈肌力恢復(fù)正常,顯效肌力提高3級或3級以上，有效肌力提高1至2級。病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的29例中，19例(65.5%)癥征明顯改善甚至痊愈;起病慢、病情在

15、1年以后仍進(jìn)展的13例中,9例(69.2%)即使加用免疫抑制劑,病情僅部分改善、不改善甚至死亡。死亡4例中3例死于發(fā)病后3個月左右,而1年后僅死亡1例,死亡原因均為繼發(fā)肺部感染。5隨訪：隨訪到44例,隨訪時間最短1年半，最長14年,平均5年。屬于起病急、病情在半年以內(nèi)達(dá)高峰的有20例,這些病例中有8例出院2年后痊愈停藥,另外12例出院后24年中病情基本恢復(fù)，未再反復(fù)或加重,但需服用小劑量潑尼松維持。屬于起病慢、病情在半年或以上達(dá)高峰的有14例，2例出院用藥2年后病情穩(wěn)定停藥,另12例出院后314年中病情遷延不愈。復(fù)發(fā)的有10例，首次復(fù)發(fā)時間在出院后0.52年,復(fù)發(fā)16次不等,復(fù)發(fā)原因4例由于激

16、素停用過早(16個月),2例激素減量過快,1例感冒誘發(fā)，3例原因不明。討論早在100多年前,Wagner就發(fā)現(xiàn)，PM和DM起病形式不盡相同。后來,許多學(xué)者也注意到此現(xiàn)象5-7，并認(rèn)為不同起病形式有不同臨床病理特點和預(yù)后。Hudgson5總結(jié)歸納為急性、亞急性和慢性肌炎三種。急性肌炎以DM多見,病情在短期內(nèi)發(fā)展至高峰,臨床上常有高熱、肌肉疼痛、瞼面部或四肢廣泛性皮下水腫,此外,除肢體肌無力外,多伴有頸肌無力和吞咽困難,病后數(shù)日CPK明顯升高,病理以急性改變?yōu)橹?肌纖維節(jié)段性或大片狀壞死,伴明顯的炎性細(xì)胞浸潤、再生肌纖維。亞急性肌炎最常見,也以DM多見，病理中肌纖維常有廣泛空泡樣變性壞死,伴不同程

17、度炎性細(xì)胞浸潤，由于肌纖維壞死、再生和萎縮使肌纖維體積和結(jié)構(gòu)明顯改變。慢性肌炎以PM多見，多數(shù)起病隱匿,進(jìn)展緩慢，以四肢近端肌無力為主要表現(xiàn),病理以間質(zhì)改變突出,有肌內(nèi)膜增厚、膠原組織增生或脂肪浸潤,有些病例也可有明顯肌纖維壞變、炎性細(xì)胞浸潤等慢性活動性病變。通常認(rèn)為急性肌炎死亡率最高,有報道高達(dá)66.7%6。雖然許多作者對急、亞急性及慢性PM和DM所具有的臨床病理特點看法一致,然而對PM和DM不同起病形式病情達(dá)高峰時間及其如何診斷急性、亞急性或慢性PM和DM尚未有統(tǒng)一認(rèn)識7-9。本資料顯示，急性或亞急性PM和DM，以單純性DM多見,除極少數(shù)病例病情進(jìn)展很快，1個月以內(nèi)達(dá)高峰外, 多數(shù)病情在半

18、年以內(nèi)發(fā)展至最高峰,首發(fā)癥狀以發(fā)熱、肌痛、頸肌無力、吞咽困難和肌肉壓痛較突出,41.4%病例血CPK明顯升高(>1 000 IU/L)，肌活檢79.3%提示急性病理改變。而慢性PM和DM,以單純性PM多見, 起病隱匿,病情在半年后仍然進(jìn)展,臨床上兩下肢或四肢近端肌無力是主要特征，半數(shù)血清CPK值在正常范圍,肌活檢84.8%提示慢性病理改變。鑒于上述資料結(jié)果,我們認(rèn)為，對急或亞急性PM和DM與慢性PM和DM的時間劃分以病情發(fā)展至半年較合適,病情在半年以內(nèi)發(fā)展至最高峰的可稱為急性或亞急性PM和DM，而病情在半年或半年以上仍然進(jìn)展的可稱為慢性PM和DM。它們的預(yù)后不同,急性或亞急性PM和DM死

19、亡率較高,但及時規(guī)則用藥,多數(shù)可明顯緩解甚至痊愈;慢性PM和DM雖然死亡率較低,但治療效果差,病程長,易遷延不愈。我們認(rèn)為,通過對PM和DM的時間劃分和研究,對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后可提供一定的幫助,但由于例數(shù)較少,有待將來進(jìn)一步探討。作者簡介：段宏偉，現(xiàn)在河北醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科100730參考文獻(xiàn)1Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med, 1975, 292: 344-347, 403-407.2郭玉璞，王建明，婁連弟，等. 多發(fā)性肌炎并發(fā)周圍神經(jīng)病(附7例臨床病理觀察). 中華神經(jīng)精神科雜志，1990，23：351-353.3張憲忠，李柯娃，羊毅，等. 多發(fā)性肌炎的臨床病理與超微結(jié)構(gòu)觀察. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1993，6：205-206.4Henriksson KG, Lindvall B. Polymyositis and dermato