PiCCO基本原理與參數(shù)解讀

1、1PiCCO的基本原理與參數(shù)解讀的基本原理與參數(shù)解讀溧陽(yáng)市人民醫(yī)院溧陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU劉科藍(lán)劉科藍(lán)2右心前負(fù)荷左心前負(fù)荷心肌收縮力肺循環(huán)后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)我們關(guān)注什么？血流動(dòng)力學(xué)我們關(guān)注什么？3始終困擾始終困擾ICUICU醫(yī)生的問(wèn)題：醫(yī)生的問(wèn)題：休克休克? ?肺水腫肺水腫? ?容量狀態(tài)容量狀態(tài)? ?容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性? ? 有沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)手段讓我們?nèi)慷剂私?？有沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)手段讓我們?nèi)慷剂私猓?傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段存在的問(wèn)題：傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段存在的問(wèn)題： 壓力壓力容量容量 受影響因素多受影響因素多 肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo)肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo) 心肌收縮力無(wú)直接、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)心肌收縮力無(wú)直接、動(dòng)態(tài)

2、觀察指標(biāo)5Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)6Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699肺動(dòng)脈楔壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈楔壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)7有沒(méi)有有沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)手段讓我們更接近真相？一種監(jiān)測(cè)手段讓我們更接近真相？傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段存在的問(wèn)題：傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段存在的問(wèn)題： 壓力壓力容量容量 受影響因素多受影響因素多 肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo)肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標(biāo) 心肌收縮力無(wú)直接、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)心肌收縮力無(wú)直接、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)81.什么是什么

3、是PiCCO技術(shù)技術(shù)? 脈搏指示持續(xù)心輸出量脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse indicator continus cardiac (pulse indicator continus cardiac output,output,PiCCOPiCCO) )監(jiān)測(cè)技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析監(jiān)測(cè)技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)相結(jié)合的監(jiān)測(cè)方法。技術(shù)相結(jié)合的監(jiān)測(cè)方法。 脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜中心靜脈注射脈注射PULSIOCATH校正校正 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射注射tTPt9PiCCO plus 連接示意圖連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（注射液溫度探頭容納管（T型

4、管）型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜10彈丸注射彈丸注射 肺肺PiCCO 導(dǎo)管導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水注射冷鹽水( 8C)或室溫鹽水或室溫鹽水( SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2

5、 SV1 SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化（EDVEDV）會(huì)導(dǎo)致每搏量改變（）會(huì)導(dǎo)致每搏量改變（SVSV），），改變程度與病人個(gè)體的改變程度與病人個(gè)體的S Starlingtarling曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，曲線有關(guān)。對(duì)容量反應(yīng)良好的病人，其其StarlingStarling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVVSVV）。）。39SVV as predictor of volume responsivenessSVV高，建議打一次冰水確認(rèn)血容量是否不足，再補(bǔ)血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個(gè)常規(guī)指標(biāo)；可同時(shí)

6、參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢(shì)在于可持續(xù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷。4040位有急性循環(huán)衰竭的感染病人測(cè)量位有急性循環(huán)衰竭的感染病人測(cè)量PPV。在給予在給予 500ml 膠體液后，有較高膠體液后，有較高PPV的病人的病人有反應(yīng)（閾值有反應(yīng)（閾值13%），而有較低），而有較低PPV的病人的病人則沒(méi)有明顯心輸出量的增加。則沒(méi)有明顯心輸出量的增加。因此因此PPV在完全機(jī)械通氣的病人中可以作為在完全機(jī)械通氣的病人中可以作為容量治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)。容量治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 因呼吸引起的動(dòng)脈脈壓變化可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。因呼吸引起的動(dòng)脈脈壓變化可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。Michard et al, Am J Respir Crit C

7、are Med 162, 2000 41Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001 Sensitivity 1Specificity 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）不能預(yù)測(cè)增）不能預(yù)測(cè)增加容量是否會(huì)升高每搏量。加容量是否會(huì)升高每搏量。- - - CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 SVV和和PPV是容量反應(yīng)性的極好預(yù)測(cè)指標(biāo)是容量反應(yīng)性的極好預(yù)測(cè)指標(biāo)42SVV / PPV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV / PPV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全

8、機(jī)械通氣病人而言對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言43二、心臟參數(shù)二、心臟參數(shù)心輸出量（CO）連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）441、Cardiac output（心輸出量，（心輸出量，CO）和）和Cardiac output index（心指數(shù)，（心指數(shù)，CI）CO： SVHR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)CCO：持續(xù)心輸出量CI： CO / M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標(biāo)，正常值3.05.0 L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)452

9、、Cardiac function index（心功能指數(shù)，（心功能指數(shù)，CFI）、）、Global ejection fraction（全心射血分?jǐn)?shù)，（全心射血分?jǐn)?shù)，GEF）和）和dPmax（左心室收縮力指數(shù)）（左心室收縮力指數(shù)）CFI = CI / GEDVI 評(píng)估全心收縮功能 不受前負(fù)荷因素所影響，可真正了解強(qiáng)心藥物的藥效 正常值：4.5-6.5/minGEF 也是評(píng)估全心收縮 功能的指標(biāo) 正常值：25-35%46三、肺循環(huán)參數(shù)三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水（EVLW)肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）47* not available in USA1、 Extravascular Lung W

10、ater（血管外肺水，（血管外肺水，EVLW）正常值： 3-7 ml/Kg48有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和EVLWIEVLWI。EVLWIEVLWI和和 CVPCVP或或PCWPPCWP之間沒(méi)有相關(guān)性。之間沒(méi)有相關(guān)性。EVLWIEVLWI和和GEDIGEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。之間有明確關(guān)聯(lián)。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 GEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAWP mmHgELWI* ml/kg49血管外肺水血管外肺水EVLWE

11、VLW在管理前負(fù)荷中的作用在管理前負(fù)荷中的作用EVLW CO V 分辨以及量化肺水腫 僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法 病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo) 指導(dǎo)液體管理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 反映危重病患者的預(yù)后50(CHEST 2002; 122:20802086)373 critically patients, 193 sepsis, 45 ARDS, 48 severe head trauma, 83 hemorrhage shockEVLW15, mortality=67%, EVLW3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.5307008