淺論兒童皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理觀察

1、淺論兒童皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理觀察         【摘要】  目的 研究皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征、免疫表型、基因重排和預(yù)后。方法 按照2005年WHO-EORTC分類中明確限定的SPTCL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析我院收治的1例SPTCL患者的臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組織化學(xué)結(jié)果、T細(xì)胞受體(TCR)基因克隆性重排以及預(yù)后情況，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 組織學(xué)上在皮下異型淋巴樣細(xì)胞圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞形成特征性的花邊樣結(jié)構(gòu)。免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)：CD3、CD5、CD8、CD45RO、G

2、ranzymeB、TIA-1，不表達(dá)CD20、CD30、CD79a、CD56、PCK，TCR基因重排示：TCR基因重排JV(-)，JV(-);TCR基因重排JD1(+)，JD2(-)支持為T細(xì)胞起源的淋巴瘤，患兒隨訪8個(gè)月內(nèi)完全緩解。結(jié)論 SPTCL是一種罕見的起源于/型T細(xì)胞的細(xì)胞毒性皮膚淋巴瘤，該腫瘤為惰性T細(xì)胞淋巴瘤，其病程遷延反復(fù)，早期治療預(yù)后良好，免疫組化和基因重排對(duì)SPTCL的準(zhǔn)確診斷是必不可少的。 【關(guān)鍵詞】  脂膜炎,T細(xì)胞淋巴瘤，花邊樣排列，基因重排Abstract Objective To study the clinicopathological feature

3、s,the immunophenotyping,the gene rearrangement and the prognosis of subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTCL).Methods Based on the diagnosing criteria for SPTCL in WHO-EORTC Classification made in 2005,an analysis was made to the clinical manifestation,the histopathlogical features,the

4、results of immunohistocheical study,TCR clonal gene rearrangement and the prognosis of 1 case with SPTCL; the related literature was reviewed.Results The histological study revealed that the subcutaneous atypical lymphoid cells surrounded each single fat cell in a specific lace-like structure; immun

5、ohistochemical study revealed a positive expression of the tumor cells CD3,CD5,CD8,CD45RO,GranzymeB,TIA-1 and a negative expression of CD20,CD30,CD79a,CD56,PCK; TCR gene rearrangement indicated JV(-),JV(-) of TCR; TCRgene rearrangement with JD1(+) and JD2(-) implied that the lymphoma was derived fro

6、m / T-cell; the follow-up covering 8 months showed a total relief in the patient.Conclusions SPTCL is rare and is derived from/ T-cell; as an inertia T-cell lymphoma,it has a protracted clinical course,early treatment may lead to a better prognosis; immunohistochemical study and gene rearrangement a

7、re critical for an accurate diagnosis of SPTCL.KEYWORDS panniculitis T-cell lymphoma lace-like structure gene rearrangment皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤(Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma,SPTCL)是近幾年新認(rèn)識(shí)的比較少見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。1991年Gonzalez等1首次報(bào)道了8例原發(fā)于皮下組織的T細(xì)胞淋巴瘤，常伴有嗜血細(xì)胞綜合癥(hemophagocytic syndrome,HPS)，病情進(jìn)展快。2005年新版

8、的皮膚淋巴瘤世界衛(wèi)生組織-歐洲癌癥治療研究組織(WHO-EORTC)分類中已明確限定SPTL為僅限于T細(xì)胞起源的淋巴瘤，臨床病程常反復(fù)遷延，早期治療預(yù)后較好，5年生存率可高達(dá)80%以上。我院兒科收治1例病程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月才被確診的病例，現(xiàn)將臨床病理資料報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床和病理對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。1 資料與方法1.1 臨床資料 患兒男，11歲，因高熱伴全身多處皮下結(jié)節(jié)1周入院，5月前省級(jí)兒童醫(yī)院骨髓檢查提示HPS,查體發(fā)現(xiàn)面部、左胸部、左大腿內(nèi)側(cè)根部皮下可捫及多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，B超提示左右側(cè)面部皮下肌層外可見多個(gè)稍高回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，其中最大直

9、徑2.6cm。1.2 方法 該患者皮膚活檢標(biāo)本經(jīng)過(guò)10%甲醛固定，常規(guī)制片，蘇木精-伊紅染色鏡檢觀察瘤。免疫組化標(biāo)記采用Envision二步法，常規(guī)標(biāo)記抗體包括LCA、CD3、CD5、CD45RO、CD20、CD56、CD68、CD79、CD30、粒酶B、Ki-67,所有抗體均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。所有抗體均為工作濃度，設(shè)陰性和陽(yáng)性對(duì)照。2 結(jié) 果2.1 病理檢查 鏡下觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞局限于皮下組織，呈小葉性脂膜炎樣彌漫性浸潤(rùn)，未見脂肪間隔殘留。其上的真皮和表皮常無(wú)累及。高倍鏡下可見皮下脂肪組織內(nèi)彌散性浸潤(rùn)異型淋巴細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞大小不等，從核呈圓形、核仁不清楚的小細(xì)胞到染色質(zhì)密集核

10、的轉(zhuǎn)化大細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)中等、淡染。腫瘤細(xì)胞圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞，形成具有診斷性特征的花邊樣排列方式。核型不規(guī)則，腫瘤組織中可見豆袋細(xì)胞(組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞和壞死碎屑后形成)及反應(yīng)性組織細(xì)胞，并可見灶性區(qū)域脂肪壞死，見圖14。2.2 免疫組織化學(xué) 本例患者腫瘤細(xì)胞CD45、CD3、CD45RO、CD5、CD8陽(yáng)性表達(dá)，并且表達(dá)細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白TIA-1、GranzymeB,不表達(dá)CD20、CD30、CD79a、CD56、PCK、EMA,脂肪細(xì)胞間大量組織細(xì)胞CD68陽(yáng)性，腫瘤細(xì)胞Ki-67有30%陽(yáng)性表達(dá)。圖1 面部多發(fā)性暗紅色斑塊、結(jié)節(jié);圖2 脂肪細(xì)胞周圍瘤細(xì)胞呈花邊狀排列并可見肉芽腫樣多核

11、巨細(xì)胞及豆袋細(xì)胞;圖3 瘤細(xì)胞CD3陽(yáng)性(Envision染色);圖4 瘤細(xì)胞CD8陽(yáng)性(Envision染色)2.3 皮膚淋巴細(xì)胞克隆性基因重排檢測(cè) 本例在上級(jí)醫(yī)院會(huì)診做重排提示，TCR基因重排JV(-)，JV(-);TCR基因重排JD1(+)，JD2(-)支持為T細(xì)胞起源的淋巴瘤。2.4 治療及隨訪 患兒入院后給予甲潑尼龍沖擊及潑尼松口服治療，在診斷明確后按聯(lián)合化療CHOP方案治療2個(gè)療程后體溫逐漸降至正常范圍，皮膚紅斑、結(jié)節(jié)消失，肝脾逐漸縮小，完全緩解出院，該患者出院后電話隨訪8個(gè)月，患者情況良好，未見發(fā)燒及皮膚紅斑結(jié)節(jié)。3 討 論皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤是臨床及病理上少見的皮膚T細(xì)胞淋

12、巴瘤。1991年Gonzalez1等首次報(bào)道了8例原發(fā)于皮下組織的T細(xì)胞淋巴瘤。2001年WHO惡性淋巴瘤的分類中將本病確定為獨(dú)立的T細(xì)胞淋巴瘤亞型，命名為SPTCL，歸類于“成熟(外周)T細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞腫瘤”。根據(jù)其臨床病理特征，2005年WHO和EORTC兩大分類系統(tǒng)的專家經(jīng)多次協(xié)調(diào)達(dá)成了共識(shí)，形成新的分類稱為“WHO-EORTC皮膚淋巴瘤分類”僅將表型的病例列入SPTCL，原先分類為表型的SPTCL病例占全部病例的25%，現(xiàn)已被分類為皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。SPTCL可發(fā)生于任何年齡，最小的半歲，最大的84歲，中位年齡為39歲，70%的患者年齡介于1860歲，無(wú)性別差異。臨床特征多表現(xiàn)為四

13、肢或軀干部位的多發(fā)性皮膚紅斑或黃褐至紅色的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，結(jié)節(jié)可逐漸演變成潰瘍，無(wú)壓痛，早期無(wú)明顯淋巴結(jié)受累，部分病人伴有發(fā)熱、消瘦、漿膜炎、關(guān)節(jié)痛和肌痛等全身癥狀，約45%病例合并HPS。疾病初期容易被誤診為結(jié)節(jié)性紅斑或非特異性急性/慢性小葉性脂膜炎。本例患兒在院外活檢被誤診為小葉性脂膜炎。兒童SPTCL罕見，其平均年齡7.7歲(范圍313歲)，并且兒童患者面部容易受累，全身癥狀多見，HPS發(fā)生率高。本例患兒間斷性高熱，雙側(cè)大腿腫痛，持續(xù)性全血細(xì)胞降低，轉(zhuǎn)院到省級(jí)兒童醫(yī)院骨髓穿刺示HPS并且皮膚活檢提示小葉性脂膜炎，給予對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后第二次入院，持續(xù)性高熱伴全身多處皮下結(jié)節(jié)，取

14、胸壁結(jié)節(jié)活檢最后診斷SPTCL。因此對(duì)于不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱需要注意尋找皮膚受累證據(jù)，發(fā)現(xiàn)皮膚紅斑或結(jié)節(jié)及時(shí)取活檢，以排除SPTCL。SPTCL的組織病理學(xué)特征為，病變局限于皮下脂肪組織中，在皮下脂肪組織中大小不一的非典型性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴組織細(xì)胞吞噬反應(yīng)，瘤細(xì)胞圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞呈花邊樣排列，常見核分裂;腫瘤組織中可有豆袋細(xì)胞及反應(yīng)性組織細(xì)胞，常合并有脂肪壞死、凝固性壞死，尤其損害較大時(shí)，可導(dǎo)致廣泛脂肪壞死，脂肪壞死引起組織細(xì)胞反應(yīng)，包括多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣增生;不累及真皮及表皮，若有真皮侵犯也應(yīng)以真皮深層血管及附屬器周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)為主;偶爾可伴有血管侵犯和肉芽腫樣改變。  &#

15、160;      在免疫表型上，由于SPTCL來(lái)源于具有細(xì)胞毒性的型T細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞表達(dá)：CD2、CD3、CD5、CD45RO、F1等T細(xì)胞相關(guān)抗原和細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白如：TIA-1、GranzymeB,絕大多數(shù)病例陽(yáng)性表達(dá)CD8,而CD4陰性。F1是一種與T細(xì)胞表面受體鏈非多肽性框架決定簇相結(jié)合的特異性單克隆抗體，該抗體陽(yáng)性可證實(shí)為T細(xì)胞起源。在Wang等回顧的22例型SPTCL中，CD3、CD45RO、CD8、及TIA-1的陽(yáng)性率均為100%，CD4陽(yáng)性率為10%。本例患者的免疫組化結(jié)果與文獻(xiàn)中的報(bào)道相一致。近年研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有SPTCL

16、病例的腫瘤細(xì)胞均顯著表達(dá)TIA-1、穿孔素、GranzymeB，證實(shí)了SPTCL腫瘤細(xì)胞來(lái)源于細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTCL)。SPTCL通常都有T細(xì)胞受體(TCR)基因的克隆性重排。SPTCL需與下列疾病相鑒別：(1)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，該病除皮下脂肪外常伴有真皮和表皮的廣泛受累，血管中心性破壞及臨床嗜血細(xì)胞綜合征發(fā)生率高，以中大細(xì)胞為主的瘤細(xì)胞免疫表型為CD3+/CD4-/CD8-,TCR檢測(cè)陽(yáng)性，而且同時(shí)表達(dá)CD56+,F1陰性。(2)結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤，瘤細(xì)胞CD3-/CD3+/CD56+，不表達(dá)CD4、CD8、F1，EB病毒原位雜交陽(yáng)性,組織學(xué)上明顯的凝固性壞死和血管中心性浸潤(rùn),

17、并且腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)表皮和真皮還常累及皮膚附屬器，這些特點(diǎn)可與SPTCL相鑒別。(3)良性脂膜炎，尤其是結(jié)節(jié)性脂膜炎：SPTCL多為無(wú)痛性結(jié)節(jié)，病理檢查可以發(fā)現(xiàn)有異型細(xì)胞浸潤(rùn)，多浸潤(rùn)脂肪小葉，未見脂肪間隔殘留，免疫表型為單克隆T細(xì)胞性，結(jié)節(jié)性脂膜炎雖然臨床表現(xiàn)相類似，但病灶中不出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，其淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)主要分布在脂肪小葉間隔內(nèi)，常伴有生發(fā)中心的濾泡形成，其免疫表型為多克隆性。異型淋巴細(xì)胞圍繞單個(gè)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)呈花邊樣排列曾被認(rèn)為是SPTCL的特征性組織病理改變，近年研究發(fā)現(xiàn)其他一些皮膚原發(fā)性淋巴瘤也可以出現(xiàn)類似的組織學(xué)改變。Lozzi等分析46例浸潤(rùn)皮下脂肪組織具有花邊樣排列特點(diǎn)的皮膚

18、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，按WHO-EORTC皮膚淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)僅16例(35%)的患者符合CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞起源的SPTCL;4例為皮膚T細(xì)胞淋巴瘤;7例為母細(xì)胞性自然殺傷(NK)細(xì)胞淋巴瘤;4例為結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤;5例為非特殊類型皮膚多形性T細(xì)胞淋巴瘤;3例為蕈樣霉菌病;2例為進(jìn)展期嗜表皮的CD8+T細(xì)胞淋巴瘤;4例為皮膚繼發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤，甚至還發(fā)現(xiàn)1例白血病累及皮下組織。表明這種花邊樣結(jié)構(gòu)并非SPTCL所特有。由于SPTCL在WHO-EORTC分類中被歸類為惰性或低度惡性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，其病程可遷延反復(fù)長(zhǎng)達(dá)多年，甚至數(shù)十年，預(yù)后良好。其5年生存率可達(dá)80%以上。國(guó)內(nèi)孔

19、薀毅等報(bào)道6例臨床表現(xiàn)和組織病理改變均符合上述WHO-EORTC分類SPTCL的診斷要求，平均隨訪37個(gè)月均獲緩解;本例患者按WHO-EORTC分類為SPTCL，其臨床過(guò)程遷延，治療效果好完全緩解?？傊?，在診斷SPTCL一定要嚴(yán)格按照2005年WHO-EORTC皮膚淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，不僅注意觀察組織形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，更重要結(jié)合免疫組織化學(xué)和基因重排的分析，才能得到準(zhǔn)確的病理診斷和分型，為臨床提供合適的治療方案和準(zhǔn)確的預(yù)后判斷提供依據(jù)。【參考文獻(xiàn)】  1Gonzalez CL,Medeiros LJ,Braziel RM,et al.T-cell lymphoma involving sub

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