trap ease腔靜脈濾器預防肺栓塞的應用研究

1、trap ease腔靜脈濾器預防肺栓塞的應用研究摘要目的 評價trap ease腔靜脈濾器對肺動脈栓塞的預防效果及使用中的并發(fā)癥。方法 對48例有發(fā)生肺栓塞傾向的病人行trap ease腔靜脈濾器置入術。經股靜脈或鎖骨下靜脈或頸靜脈途徑穿刺插管，具體情況根據(jù)血栓位置而定。術后隨訪338個月，平均17個月。檢查方法包括腹部x線平片、ct、超聲，了解有無發(fā)生濾器移位及肺栓塞等并發(fā)癥。結果 48例濾器均置入到預定位置，技術成功率為100%。其中33例放置在腎靜脈以下腔靜脈段，13例放置在腎靜脈以上腔靜脈段，2例放置在上腔靜脈。術后影像學觀察未見濾器移位、斷裂及腔靜脈損傷。結論 對有肺栓塞傾向的上下肢

2、深靜脈血栓病人，trap ease腔靜脈濾器是預防肺栓塞發(fā)生的有效工具，而且安全可靠。關鍵詞 腔靜脈濾器;肺栓塞;放射學，介入性肺動脈栓塞又稱肺栓塞，是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征1。據(jù)統(tǒng)計，75%90%病例肺栓塞的栓子來源于下肢和骨盆的深靜脈血栓(dvt)2。用介入方法經皮穿刺置入下腔靜脈濾器簡單、安全，并可有效地截獲下腔靜脈系統(tǒng)的栓子，使下肢深靜脈血栓脫落造成肺栓塞率由60.0%70.0%下降至0.9%5.6%35。1999年12月2004年6月，我們采用trap ease腔靜脈濾器(美國強生公司提供)行腔靜脈濾器置入術共48例，臨床療效滿意?，F(xiàn)報

3、告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 48例病人中，男31例，女17例;年齡2387歲，平均52歲。經超聲和血管造影證實有下肢深靜脈血栓形成者46例，上肢深靜脈血栓者2例，其中11例已有肺栓塞癥狀和體征，并經血管造影證實。1.2 設備與器械 美國ge公司生產的oec 9600和(或)adran-tx-lcv型x線血管造影機。trap ease腔靜脈濾器由美國強生公司生產并提供。1.3 方法 根據(jù)血栓位置和濾器的特點選擇合適的途徑，可選擇經股靜脈或鎖骨下靜脈或頸靜脈途徑穿刺插管，原則上不能選擇有血栓的肢體行穿刺插管和濾器置入，以防止栓子脫落，導致肺栓塞的發(fā)生。腔靜脈造影了解腔靜脈長度和寬度以及

4、雙腎靜脈開口的位置。若腎靜脈、下腔靜脈無血栓，濾器就放置到腎靜脈開口以下的腔靜脈段;若腔靜脈或腎靜脈有血栓，濾器就放置到腎靜脈以上的腔靜脈段。濾器離腎靜脈開口距離應在1 cm以上為宜。若放置在上腔靜脈，應了解上腔靜脈的寬度和長度及左右頭臂靜脈分叉情況。大多數(shù)人下腔靜脈最大徑不超過2830 mm，trap ease腔靜脈濾器適應放置的腔靜脈寬度是1830 mm，若大于30 mm應首選鳥巢濾器。術前常規(guī)行超聲檢查了解有無深靜脈血栓形成及其部位和范圍，必要時行順行或逆行靜脈造影。檢查血常規(guī)、出凝血時間、生化常規(guī)和心電圖。手術時常規(guī)肝素化并放置濾器，在濾器放置成功后對深靜脈血栓進行介入溶栓治療。術后進

5、行抗凝、抗血小板治療。1.4 隨訪 48例病人臨床追蹤隨訪338個月(平均17個月)，并做x線平片和ct及超聲檢查，了解有無肺栓塞發(fā)生和濾器移位、斷裂，腔靜脈損傷及放置部位有無血栓形成等。2 結果48枚trap ease腔靜脈濾器全部準確地放置在預定位置，技術成功率為100%。其中放置在腎靜脈以下腔靜脈段23例，腎靜脈以上腔靜脈段12例，上腔靜脈2例。濾器均完全張開，無移位和傾斜。所有48例病人在濾器成功置入后，均進行深靜脈血栓的介入溶栓治療。其中1例87歲病人置入濾器5 d后，突然出現(xiàn)呼吸困難、心率增快，搶救無效而死亡，考慮發(fā)生急性肺栓塞所致。其余病人均未發(fā)生肺栓塞情況。追蹤觀察未見濾器移位

6、、斷裂、傾斜，無腔靜脈損傷及放置濾器所致血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。3 討論肺栓塞具有發(fā)病率高、誤診率高和病死率高等特點，而深靜脈血栓是引起肺栓塞的最主要原因1。據(jù)文獻報道，下肢靜脈血栓脫落造成肺栓塞率高達67%79%，病死率高達20%30%6。因此，多數(shù)學者認為在下肢深靜脈血栓形成診斷明確后，對于急性或慢性期急性加重，經造影證實為長段、游離的深靜脈血栓病人，應盡快放置腔靜脈濾器，以預防致死性肺栓塞的發(fā)生。腔靜脈濾器預防肺栓塞的效果及并發(fā)癥的發(fā)生率差別很大，只有對合適的病人置放濾器，才可起到預防肺動脈栓塞的效果。多數(shù)學者認為腔靜脈濾器適用于:反復出現(xiàn)肺動脈栓塞者;存在抗凝治療的禁忌證，如消化

7、道潰瘍伴出血、近期剛經歷較大外科手術(2周以內)、顱內出血伴有反復血栓形成的老年人;dvt外科血栓清除前，dvt介入治療(血栓清除、溶栓、pta、stent置入等)前;急性dvt髂股靜脈內存在較大血栓;慢性dvt急性發(fā)作病人;上肢深靜脈血栓病人35，7，8。在選擇適應證時應注意，由于彌漫性血管內出血、肺纖維 化、肺衰竭導致的肺栓塞和由于心臟疾患時右心腔內栓子脫落引起肺栓塞等都不是置入下腔靜脈濾器的適應證。其相對禁忌證是嚴重凝血疾病、置入濾器所需靜脈通路有血栓栓塞和癌轉移。對兒童和青少年，置入濾器要慎重，因為濾器的遠期療效仍然不很確定。在腔靜脈濾器置入前，需行髂靜脈及腔靜脈造影，以明確髂靜脈、腔

8、靜脈內有否血栓及其他異常;明確雙腎靜脈開口及髂靜脈分叉位置。對上肢深靜脈血栓病人應確定上腔靜脈內有無血栓以及其寬度和長度，有無其他異常等，以便安全輸送，準確釋放腔靜脈濾器。腔靜脈濾器置入后，若病人條件允許應及時給予溶栓、抗凝和抗血小板治療。溶栓治療可減輕深靜脈血栓所致的癥狀，甚至可使深靜脈血栓完全消失，血管再通;抗凝和抗血小板治療可望減少腔靜脈梗阻的發(fā)生。本組病例在濾器置入后經過抗凝和抗血小板治療，無1例發(fā)生腔靜脈濾器置入處血栓形成所致腔靜脈梗阻情況。下腔靜脈濾器置入的并發(fā)癥發(fā)生率因不同的濾器種類存在顯著差異。大多數(shù)濾器并發(fā)癥是比較少見的，但是這些少見的并發(fā)癥產生的后果是嚴重的9。大部分下腔靜

9、脈栓塞并發(fā)癥可以通過超聲或ct檢查得以確診。腔靜脈濾器置放后可發(fā)生濾器誤放、釋放張開不全、傾斜、移位和斷裂等并發(fā)癥。近年來隨著腔靜脈濾器工藝結構不斷改進，介入操作者的技術熟練程度不斷提高，其并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐步下降。我們采用trap ease腔靜脈濾器對48例病人行上腔或下腔靜脈濾器置入術均獲成功，并且通過隨訪也未發(fā)生上述并發(fā)癥。置放濾器后再發(fā)肺動脈栓塞的原因主要是由于濾器處血栓脫落或側支血管中有大的血栓栓子所致。本組病例應用trap ease濾器有1例發(fā)生致死性肺動脈栓塞，發(fā)生率為2.09%。本例病人為置入濾器5 d后發(fā)生，考慮因濾器上的微小血栓脫落引起，且病人年齡較大，肺功能低下，耐受能

10、力差所致。下腔靜脈濾器的應用使下肢深靜脈血栓脫落造成肺 栓塞率由60.0%70.0%下降至0.9% 5.6%35。 因此，大多數(shù)文獻認為腔靜脈濾器預防肺動脈栓塞是有效的?？傊?，trap ease腔靜脈濾器具有較好的生物相容性，不易引起血栓形成;其濾過效率高，保持血流通暢好，能可靠地固定在腔靜脈壁，不易發(fā)生移位;其手術操作簡單、安全。另外，因上肢深靜脈血栓的發(fā)病率相對較低，所以有關上腔靜脈濾器置入術的報道甚少。我們有2例采用trap ease濾器行上腔靜脈濾器置入術并獲成功的經驗，也較充分地證明了濾器對預防由于上肢或下肢深靜脈血栓形成所致的肺動脈栓塞是安全有效的。trap ease腔靜脈濾器的遠期療效還待進一步的跟蹤觀察。由于腔靜脈濾器本身是一種異物，可能會導致血栓形成。而且，考慮到腔靜脈濾器長期安放易出現(xiàn)問題，特別是濾器部位血栓性物質與再發(fā)肺栓塞有關，所以在使用濾器時必須嚴格掌握適應證?？苫厥諡V器的研制和應用可短期預防致死性肺栓塞，在消除潛在因素后取出，無長期致栓作用，是濾器發(fā)展的方向。參考文獻1 van beek e j， ten cate j w. the diagnosis of venous thromboembolism: an over