膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑（2011年版）一、膽囊結石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(ICD-9-CM-3:51.22。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphys征（+）；3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞

2、百分比升高，偶見血清總膽紅素及結合膽紅素增高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。行開腹膽囊切除術。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.0膽囊結石合并膽囊炎。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝

3、、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。 2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)。有手術指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)

4、驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：開腹膽囊切除術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能

5、覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4.術后飲食指導。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食。2.實驗室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.不同意手術患者，退出本路徑。3.術中發(fā)現(xiàn)肝膽管結石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉入相應路徑。二、膽囊結石合并急性膽

6、囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結石合并急性膽囊炎（ICD-10: K80.0）行開腹膽囊切除術 (ICD-9-CM-3:51.22患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1天住院第2天（術前準備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 手術醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書（

7、含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書 必要時預約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時上腹部CT平掃+增強 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在氣管內插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過敏試驗 術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥物 麻醉前用

8、藥 術前留置胃管和尿管 術中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 服藥指導 活動指導 飲食指導：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關檢查配合的指導 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導 飲食：術前禁食禁飲 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等 術前手術物品準備 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術日）住院第4天（術后第1日）術前與術中術后主要診療工作 送患者入手術室 麻醉準備，監(jiān)測生命體征 手術 保持各引流管

9、通暢 解剖標本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術后首次病程記錄 完成手術記錄 向患者及家屬說明手術情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結果 維持水電解質平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護理 一級護理 禁食臨時醫(yī)囑： 術前0.5小時使用抗菌藥物 液體治療 相應治療（視情況）長期醫(yī)囑： 膽囊切除術后常規(guī)護理 一級護理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 抗菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時使用制酸劑

10、及生長抑素臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術后當天查血常規(guī)和血生化 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列） 患者既往基礎用藥 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質失衡 更換手術傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關治療 抗菌藥物使用主要護理工作 術晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導 飲食指導：禁飲禁食 指導術前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術室 心理支持 術后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄

11、24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術后第2日）住院第6天（術后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師

12、完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關特殊檢查 上級醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標準 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療及相關并發(fā)癥的處理等 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除引流管（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑： 其它相關治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 無感染征象時停用抗菌藥物 肛門排氣后改流質飲食 拔除深靜脈留置管（視情況） 停止記24小時出入量 減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化、肝功能 必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查臨時醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關用藥主要護理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動 飲食：禁食 疼痛護理 遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管 管道護理及指導 記錄24小時出入量 生活護理（一級護理） 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況 皮膚護理 營養(yǎng)支持護理