內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌總論

1、內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌總論內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌總論講授目的和要求一、掌握常見內(nèi)分泌疾病的常用診療原則和方法。一、掌握常見內(nèi)分泌疾病的常用診療原則和方法。二、熟悉激素的分類及內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)。二、熟悉激素的分類及內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)。三、了解神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)，了解臨床內(nèi)分泌學(xué)的范圍，與臨床各科三、了解神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)，了解臨床內(nèi)分泌學(xué)的范圍，與臨床各科的關(guān)系及其在臨床的重要性。的關(guān)系及其在臨床的重要性。第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容內(nèi)分泌學(xué)主要概念內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素分類及其作用機制內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則4內(nèi)分泌學(xué)主

2、要概念u內(nèi)分泌(Endocrine System ) 系統(tǒng)：不不斷斷改改變變的的內(nèi)內(nèi)外外環(huán)環(huán)境境并并保保持持機機體體內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境的的相相對對穩(wěn)穩(wěn)定，定，人人體體必必須須依依賴賴于于神神經(jīng)、經(jīng)、內(nèi)內(nèi)分分泌泌和和免免疫疫系系統(tǒng)統(tǒng)的的相相互互配配合合和和調(diào)調(diào)控，控，使使各各器器官官系系統(tǒng)統(tǒng)的的活活動動協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)一一致，致，共共同同擔(dān)擔(dān)負(fù)負(fù)起起機機體體代代謝、謝、生生長、長、發(fā)發(fā)育、育、生生殖、殖、運運動、動、衰衰老老和和病病態(tài)態(tài)等等生生命命現(xiàn)現(xiàn)象。象。內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng)包包括括內(nèi)內(nèi)分分泌泌腺腺及及臟臟器器中中的的內(nèi)內(nèi)分分泌泌組組織織或或細細胞。胞。5內(nèi)分泌學(xué)主要概念內(nèi)分泌系統(tǒng)組成：1.內(nèi)分泌腺：垂體

3、、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島2.內(nèi)分泌組織和細胞：分布在心血管、胃腸、腎、脂肪組織、腦（尤其下丘腦）甲狀旁腺甲狀旁腺主要的內(nèi)分泌腺體主要的內(nèi)分泌腺體下丘腦下丘腦內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素的分泌方式內(nèi)分泌：內(nèi)分泌腺、組織將分泌產(chǎn)物（激素 ）直接釋放入血傳遞到全身各組織細胞（遠處和相近的靶細胞），發(fā)揮生理效應(yīng)旁分泌：通過細胞外液局部或鄰近傳遞 自分泌：分泌的物質(zhì)直接作用于自身細胞發(fā) 揮調(diào)控作用胞內(nèi)分泌：細胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)直接作用在自身細胞內(nèi)分泌學(xué)主要概念u激素（激素（ HormoneHormone ）：激素是指細胞分泌的一種物質(zhì)，經(jīng)循環(huán)或細胞外液通過其特異受體作用于其它細胞或自身發(fā)揮其生物調(diào)節(jié)作

4、用，它對機體的代謝、生長、發(fā)育、繁殖、性別、性欲和性活動等起重要的調(diào)節(jié)作用。9主要內(nèi)容內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素分類及其作用機制激素分類及其作用機制內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則1011激素的分類Peptides and proteins) Amino acid derivatives) EicosanoidsSteroids：大大部部分分激激素素屬屬于于此此類，類，包包括括下下丘丘腦、腦、垂垂體、體、甲甲狀狀旁旁腺腺激激素素和和胰胰島島素。素。（2 2）氨氨基基酸酸類類激激素素(：包包括括甲甲狀狀腺腺激激素。素。（3 3）胺胺類類激激素素( () )：包包括括多多巴巴胺、胺、腎腎

5、上上腺腺素素和和去去甲甲腎腎上上腺腺素。素。（4 4）類類固固醇醇激激素素( () )：包包括括腎腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素和和性性激激素。素。激素降解與轉(zhuǎn)換激素通過血液、淋巴液和細胞外液而轉(zhuǎn)運大靶組織部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細胞代謝降解而滅活。13激素作用的機制C Ce el ll l m me em mb br ra an ne e r re ec ce ep pt to or rs) s) ：肽肽類類激激素、素、胺胺類類激激素、素、細細胞胞因因子子和和前前列列腺腺素素通通過過細細胞胞膜膜受受體體起起作作用。用。2 2、核核受受體體和和細細胞胞質(zhì)質(zhì)受受體體途途徑徑( (c cy yt t

6、o op pl la as sm mi ic c r re ec ce ep pt to or rs)s)：類類固固醇、醇、T T3 3、維維生生素素D D 、視視黃黃醇醇等等通通過過細細胞胞核核受受體體或或細細胞胞質(zhì)質(zhì)受受體體起起作作用。用。14激素作用的機制（一）細胞膜受體途徑此途徑激素多、作用機制復(fù)雜，可以通過磷酸化和非磷酸化途徑介導(dǎo)各種生物效應(yīng)。常見的磷酸化途徑作用機制： 1. 激素與蛋白激酶受體結(jié)合蛋白激酶激活蛋白磷酸化產(chǎn)生生物作用； 2. 激素與G蛋白偶連的受體結(jié)合激活環(huán)化酶或磷脂酶C產(chǎn)生第二信使激活蛋白激酶蛋白磷酸化產(chǎn)生生物作用。 激素的作用機制激素的作用機制激素發(fā)揮生物效應(yīng)激素

7、發(fā)揮生物效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚约に剞D(zhuǎn)變?yōu)榛钚约に厥荏w識別微量激素，與之特異性受體結(jié)合受體識別微量激素，與之特異性受體結(jié)合 將信息在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚宰饔脤⑿畔⒃诩毎麅?nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘钚宰饔眉に氐淖饔脵C制激素的作用機制 細胞膜受體肽類、胺類、細胞膜受體肽類、胺類、 細胞因子、前列腺素細胞因子、前列腺素磷酸化途徑：磷酸化途徑： 激素受體復(fù)合物激素受體復(fù)合物受體構(gòu)象改變和二聚體化受體構(gòu)象改變和二聚體化第二信使：第二信使：cAMP, Ca，IP3三磷酸肌醇三磷酸肌醇和和 DAG二?；视投；视偷鹊燃毎|(zhì)蛋白磷酸化細胞質(zhì)蛋白磷酸化轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，調(diào)控基因表達轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，調(diào)控基因表達細胞代謝改變、細胞生長分

8、化細胞代謝改變、細胞生長分化非磷酸化途徑：非磷酸化途徑：Ras連接通路、連接通路、JAK-STAT通路通路核內(nèi)細胞內(nèi)激素的作用機制激素的作用機制細胞質(zhì)或核內(nèi)受體類固醇激素、細胞質(zhì)或核內(nèi)受體類固醇激素、T3T3、VitDVitD、視黃酸視黃酸 類固醇反應(yīng)元件轉(zhuǎn)錄因子二聚體18類固醇細胞質(zhì)受體作用步驟第一步是激素與胞漿受體結(jié)合，形成激素第一步是激素與胞漿受體結(jié)合，形成激素胞漿受體復(fù)合物。胞漿受體復(fù)合物。 第二步是與核內(nèi)受體結(jié)合，形成激素第二步是與核內(nèi)受體結(jié)合，形成激素核受體復(fù)合物，從而激發(fā)核受體復(fù)合物，從而激發(fā)DNADNA的轉(zhuǎn)錄過程，生成新的的轉(zhuǎn)錄過程，生成新的mRNA,mRNA,誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成，

9、引起相應(yīng)的生物效應(yīng)。誘導(dǎo)蛋白質(zhì)合成，引起相應(yīng)的生物效應(yīng)。DNADNA激素反應(yīng)元件：與激素作用的特定激素反應(yīng)元件：與激素作用的特定DNADNA序列。序列。 主要內(nèi)容內(nèi)分泌學(xué)主要概念內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素分類及其作用機制內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則1920內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系u神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)與與內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng)的的相相互互調(diào)調(diào)節(jié)節(jié) ( (R Re eg gu ul la at ti io on n o of f n ne er rv ve e a an nd d e en nd do oc cr ri in ne e s sy ys st te em)m)神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)通通過

10、過下下丘丘腦腦的的肽肽類類能能神神經(jīng)經(jīng)分分泌泌細細胞胞合合成成釋釋放放激激素素和和抑抑制制激激素，素，通通過過垂垂體體門門靜靜脈脈系系統(tǒng)統(tǒng)而而進進入入腦腦垂垂體體前前葉，葉，調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)垂垂體體前前葉葉各各種種分分泌泌細細胞胞調(diào)調(diào)控控激激素素的的合合成成和和分分泌。泌。同同時，時，激激素素又又作作用用于于神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)，統(tǒng)，調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)的的功功能，能，如如甲甲減減時，時，腦腦的的發(fā)發(fā)育育障障礙，礙，而而甲甲亢亢時時中中樞樞興興奮。奮。21主要的下丘腦、垂體、靶腺激素22主要的下丘腦、垂體、靶腺激素內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系u內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)(The feedback re

11、gulation of endocrine system)(The feedback regulation of endocrine system)指下丘腦、垂體、與靶腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺）之間存在的反饋調(diào)節(jié)，亦存在于內(nèi)指下丘腦、垂體、與靶腺（甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺）之間存在的反饋調(diào)節(jié)，亦存在于內(nèi)分泌腺和體液代謝物質(zhì)之間，分為正反饋分泌腺和體液代謝物質(zhì)之間，分為正反饋(Positive feedback regulation)(Positive feedback regulation)和負(fù)反饋調(diào)節(jié)和負(fù)反饋調(diào)節(jié)(Negative feedback regulation)(Negativ

12、e feedback regulation)。反饋調(diào)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機制。反饋調(diào)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)機制, ,負(fù)反饋調(diào)節(jié)最負(fù)反饋調(diào)節(jié)最常見。常見。23內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng)平平有有增增加加又又可可興興奮奮腎腎上上腺腺皮皮質(zhì)質(zhì)束束狀狀帶帶分分泌泌皮皮質(zhì)質(zhì)醇，醇，使使血血液液皮皮質(zhì)質(zhì)醇醇濃濃度度升升高，高，而而升升高高的的皮皮質(zhì)質(zhì)醇醇濃濃度度反反過過來來可可作作用用在在下下丘丘腦，腦，抑抑制制C CR RH H分分泌，泌，并并在在垂垂體體部部位位抑抑制制A AC CT TH H的的分分泌，泌，從從而而減減少少腎腎上上腺腺分分泌泌正正常，常，維維持持三三者者之之間間的的動動態(tài)態(tài)平平衡，衡，

13、這這種種先先興興奮奮后后抑抑制制達達到到相相互互制制約約保保持持平平衡衡的的機機制，制，稱稱為為負(fù)負(fù)反反饋。饋。內(nèi)內(nèi)分分泌泌系系統(tǒng)統(tǒng) 在月經(jīng)周期中除了有負(fù)反饋調(diào)節(jié)外，還有正反饋調(diào)節(jié)，如FSH刺激卵巢使卵泡生長，通過分泌雌二醇，它不僅使FSH分泌增加，而且還促進LH及其受體數(shù)量增加，以便達到共同興奮，促進排卵和黃體形成，這是相互促進，為完成一定生理功能所必需。 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -靶腺軸調(diào)節(jié)靶腺軸調(diào)節(jié) 神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞 神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激 釋放激素釋放激素 下丘腦下丘腦 抑制激素抑制激素 外界刺激外界刺激 垂垂 體體 靶靶 腺腺 周圍組織周圍組織 長反饋短反饋超短反饋下丘腦下丘腦- -

14、垂體垂體- -甲狀腺軸甲狀腺軸 下丘腦下丘腦 TRH (+) (+) (-)(-) 垂體垂體 TSH (+)(+) (-)(-) 甲狀腺甲狀腺 T4 T3 周圍組織周圍組織下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸 下下 丘丘 腦腦 C R H ( ( + + ) ) ( ( - - ) ) 垂垂 體體 A C T H ( ( + + ) ) ( ( - - ) ) 腎腎 上上 腺腺 糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素 C o rtiso l 周周 圍圍 組組 織織 29月經(jīng)周期的激素變化31免疫系統(tǒng)通過免疫活性細胞分泌免疫球蛋白和眾多的淋巴因子調(diào)節(jié)淋巴細胞的分化、增殖和功能，滅活入侵異物，保

15、護機體的完整性。而一些細胞因子可促進一些激素的分泌，如白細胞介素-1和2可促進ACTH、皮質(zhì)醇、生長抑素的分泌、抑制TRH和TSH的分泌；而內(nèi)分泌激素對免疫系統(tǒng)有明顯的影響，如SS可抑制淋巴細胞的增殖和組胺的釋放，糖皮質(zhì)激素可全面抑制淋巴因子合成及其效應(yīng)等。 2022-2-1132免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌系統(tǒng)不僅調(diào)控正常的免疫，內(nèi)分泌系統(tǒng)本身也容易患自身免疫性疾?。簝?nèi)分泌系統(tǒng)不僅調(diào)控正常的免疫，內(nèi)分泌系統(tǒng)本身也容易患自身免疫性疾?。? 1型糖尿病型糖尿病 橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 Addison Addison 病等病等這些疾病糖皮質(zhì)激素治療有效這些疾病糖皮質(zhì)激素治療有效2022-2-113

16、3主要內(nèi)容內(nèi)分泌學(xué)主要概念激素分類及其作用機制內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則內(nèi)分泌疾病的分類、診斷和治療原則內(nèi)分泌疾病分類（一）u內(nèi)分泌疾病分類： 按功能分類2022-2-11自身免疫、基因異常內(nèi)分泌疾病功能減退內(nèi)分泌腺破壞內(nèi)分泌激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病功能亢進內(nèi)分泌腺腫瘤多內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)分泌綜合征激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌疾病功能減退內(nèi)分泌腺破壞內(nèi)分泌激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病功能亢進內(nèi)分泌腺腫瘤多內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)分泌綜合征激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌疾病功能減退內(nèi)分泌腺破壞內(nèi)分泌激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病功能亢進內(nèi)分泌腺腫瘤多內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)

17、分泌綜合征激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌疾病功能減退內(nèi)分泌腺破壞內(nèi)分泌激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病功能亢進內(nèi)分泌腺腫瘤多內(nèi)分泌腺瘤異位內(nèi)分泌綜合征激素代謝異常醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂2022-2-1135內(nèi)分泌疾病分類（二）內(nèi)分泌疾病分類（三）一、激素產(chǎn)生過多1.內(nèi)分泌腺腫瘤：如各種腫瘤（包括ACTH腫瘤、GH腺瘤、PRL腺瘤等）、甲狀腺腺瘤、胰島素瘤、醛固酮腺瘤、嗜鉻細胞瘤等2.多內(nèi)分泌腺瘤3.異位內(nèi)分泌綜合征4.激素代謝異常：如嚴(yán)重肝病雌激素水平增多，雄烯二酮在周圍組織轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫荚龆?.自身免疫6.基因異常：糖皮質(zhì)激素可抑制的醛固酮增多癥射由于染色體互換異常所致7.外源激素過量內(nèi)分泌疾病的

18、分類內(nèi)分泌疾病的分類( (三）三）二、激素產(chǎn)生減少1.內(nèi)分泌腺破壞：自身免疫、腫瘤壓迫、感染、放射、手術(shù)2.內(nèi)分泌激素合成缺陷：如KAL基因突變導(dǎo)致的低促腺激素性性腺功能減退癥3.發(fā)生在激素、激素受體、轉(zhuǎn)錄因子、酶及離子通路的基因突變均可導(dǎo)致激素缺乏4.內(nèi)分泌以外的疾?。喝缒I臟破壞疾病導(dǎo)致不能對25-羥維生素D3進行1a羥化而轉(zhuǎn)化為活性的1,25-（OH)D3，也不能合成紅細胞生成素內(nèi)分泌疾病的分類（三）內(nèi)分泌疾病的分類（三）三、激素在靶組織抵抗 激素突變或受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致激素在靶組織不能實現(xiàn)生物學(xué)作用，臨床大多表現(xiàn)為功能減退或正常，但血中激素水平異常增高。 完整的內(nèi)分泌疾病診斷包括

19、：功能診斷定位診斷病因診斷內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷 40內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷（二）、（二）、1.1.代謝紊亂的證據(jù)代謝紊亂的證據(jù)：各種激素可以影響不同物質(zhì)代謝：如糖、脂、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和酸堿平衡，如糖、脂、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和酸堿平衡，可測定血糖、血脂、血電解質(zhì)、酸堿度可測定血糖、血脂、血電解質(zhì)、酸堿度2.2.激素血液測定：血液激素濃度測定是內(nèi)分泌給你的直接證據(jù)。第一代放射免疫測定法已逐步淘激素血液測定：血液激素濃度測定是內(nèi)分泌給你的直接證據(jù)。第一代放射免疫測定法已逐步淘汰，第二代免疫法的敏感性進一步提高，第三代免疫化學(xué)發(fā)光法，以酶標(biāo)記代替同位素標(biāo)記汰，第二

20、代免疫法的敏感性進一步提高，第三代免疫化學(xué)發(fā)光法，以酶標(biāo)記代替同位素標(biāo)記，敏感性進一步提高至超微量水平。測定法血皮質(zhì)醇、性激素及尿代謝產(chǎn)物，如，敏感性進一步提高至超微量水平。測定法血皮質(zhì)醇、性激素及尿代謝產(chǎn)物，如17-17-羥皮質(zhì)羥皮質(zhì)醇，醇，VMAVMA等等 內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷 1 1. .興興奮奮試試驗驗：多多適適用用分分泌泌功功能能減減退退的的情情況況，可可估估計計激激素素的的貯貯備備功功能能，應(yīng)應(yīng)用用促促激激素素試試驗驗探探測測靶靶腺腺的的反反應(yīng)應(yīng)，如如A AC CT TH H、T TS SH H、T TR RH H、G Gn nR RH H等等刺刺激激試試驗驗；胰胰島島素素

21、低低血血糖糖試試驗驗等等。 2 2. .抑抑制制試試驗驗：多多適適用用分分泌泌功功能能亢亢進進的的情情況況，觀觀察察其其反反饋饋調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)是是否否消消失失，有有無無自自主主性性分分泌泌過過多多，是是否否有有功功能能的的腫腫瘤瘤存存在在，如如地地塞塞米米松松抑抑制制試試驗驗內(nèi)分泌疾病診斷內(nèi)分泌疾病診斷二、定位診斷二、定位診斷1.1.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 CTCT、MRIMRI、PETPET、B B超科發(fā)現(xiàn)下丘腦、垂體、腎上腺、甲狀腺、胰腺、性腺等腫瘤，超科發(fā)現(xiàn)下丘腦、垂體、腎上腺、甲狀腺、胰腺、性腺等腫瘤，臨床無癥狀發(fā)現(xiàn)的稱意外瘤臨床無癥狀發(fā)現(xiàn)的稱意外瘤2.2.放射性核素檢查：標(biāo)記內(nèi)分泌腫瘤細胞攝取的特殊物質(zhì)，定位腫瘤的存在，如甲狀腺掃描（碘放射性核素檢查：標(biāo)記內(nèi)分泌腫瘤細胞攝取的特殊物質(zhì)