以體表心電圖定位預(yù)激綜合征旁路的探討

1、    以體表心電圖定位預(yù)激綜合征旁路的探討        摘要本文回顧性地分析了60例預(yù)激合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融成功的病例，通過(guò)分析體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電，尋找通過(guò)心電定位旁路的規(guī)律，得出結(jié)論：V1的QRS主波方向朝上提示左側(cè)旁路，朝下提示右側(cè)旁路；胸導(dǎo)移行區(qū)位于V1、V2之間要多考慮是右側(cè)旁路；、avL對(duì)右側(cè)旁路的定位無(wú)意義，avL的40負(fù)向提示左前及左側(cè)旁路，正向提示左后間隔旁路；、avF的40正向提示旁路在前，負(fù)向提示旁路在后；間隔部旁路單憑心電判斷比較困難，

2、當(dāng)懷疑是間隔部旁路時(shí)，大頭導(dǎo)管應(yīng)仔細(xì)標(biāo)測(cè)。關(guān)鍵詞預(yù)激綜合征心電旁路定位 Locating the Accessory Pathways by the12-Lead Electrocardiogramfor Patients with Wolff-Parkinson-White SyndromeRen Xuejun,Yang Yanfei,Chen ZhanBeijing Anzhen Hospital(10 0029)AbstractThe 12-lead electrocardio grams of 60 consecutive patients with Wolff-Park inson-

3、White Syndrome who underwent successful radiofrequency catheter ablation were analyzed. The objective of this study was to develop a method for locating accessory pathways by examining the relation between the morphology of preexcite d 12-l ead electrocardiograms and the results from endocardiol map

4、ping during catheter ablation.Positive QRS complexes in lead V1 indicates left side pathway,negativ e indicated right side pathway.Negative 40 in lead avL indicated left anter ior and left latercal Pathway,Positive indicated left poste rior septal pathway.Positive 40 in lead avF indicated anterior s

5、ide of the accessory pathway,negative indicated posterior side.Key words: Preexcitation syndrom;Electrocardiography;L ocation of pathway預(yù)激綜合征病人附加房室旁路的射頻消融治療，目前已經(jīng)廣泛開展。在術(shù)前根據(jù)體表心電分析旁路的位置，有利于減少電生理及射頻消融的手術(shù)時(shí)間。射頻消融成功治愈房室折返性心動(dòng)過(guò)速對(duì)體表心電回顧性地分析旁路位置提供了條件。我們通過(guò)回顧性分析預(yù)激綜合征射頻消融成功病例的體表心電，尋找心電定位規(guī)律，以利手術(shù)前準(zhǔn)備，縮短手術(shù)時(shí)間。資料與方法本研究

6、回顧性地分析了我院1992年至1996年期間射頻消融治愈的預(yù)激合并房室折返性心動(dòng)過(guò)速的病人。全部描記標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)竇性心律的心電，選取QRS0.10S及波最清楚者作分析，電生理檢查及射頻消融操作均按常規(guī)進(jìn)行，旁路位置指射頻消融成功的部位，按1993年哈爾濱會(huì)議紀(jì)要的劃區(qū)建議1。心電分析項(xiàng)目：1.波40ms的方向(40)，不包括avR導(dǎo)聯(lián)，之所以取前40ms是由于該時(shí)間波方向在各導(dǎo)聯(lián)的差異最明顯。2.QRS的極性即QRS的主波方向。3.胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)即QRS主波由朝下變?yōu)槌系膶?dǎo)聯(lián)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：卡方檢驗(yàn)和精確概率法。結(jié)果符合上述條件的體表心電共有60例，其中左側(cè)旁路39例，其中5例為左前，16例

7、為左側(cè)，10例為左后側(cè)，8例為左后間隔。右側(cè)旁路21例，其中5例為右后間隔，5例為右后，6例為右側(cè)，5例為右前。一、左側(cè)旁路的體表心電特征1.avL的40在旁路由偏前至偏后時(shí)由負(fù)向變?yōu)檎颍笄氨谂月穉vL的40方向均為負(fù)向，左側(cè)壁旁路avL40負(fù)向的占88%，左后側(cè)壁旁路的40正向的占50%，正負(fù)雙向的占30%，負(fù)向的占20%，左后間隔旁路avL的40全部為正向。avF的40正好相反，旁路從偏前至偏后由正向變?yōu)樨?fù)向，左前壁旁路avF的40均為正向，左后間隔旁路avF的40全部為負(fù)向。QRS的極性與40的符合率因?qū)?lián)而異，avL的符合率為90%，在左前壁及左側(cè)壁旁路avF導(dǎo)聯(lián)的極性全部為正向，

8、avF的極性與40基本符合，導(dǎo)聯(lián)的符合率為70%。2.胸前導(dǎo)聯(lián)V1的40呈正向及正負(fù)雙向的比率分別為92%及18%，V1的QRS極性呈正向、負(fù)向、正負(fù)雙向的分別為74%、10%、15%。移行區(qū)位于V1或V1右側(cè)導(dǎo)聯(lián)的39例中有35例占90%，只有4例位于V1、V2導(dǎo)聯(lián)之間占10%，且這4例均為左后間隔旁路，沒(méi)有1例在V2或更左側(cè)導(dǎo)聯(lián)的。二、右側(cè)旁路的體表心電特征1.肢體導(dǎo)聯(lián)avL的40全部為正向。旁路由偏前至偏后avF的40從正向變?yōu)樨?fù)向，導(dǎo)的40正負(fù)變化，右前旁路的40全部為正向，右后壁旁路及右后間隔旁路的40全部為負(fù)向，右側(cè)壁旁路的40、83%朝下。QRS波的極性在avL導(dǎo)為正向，與40的

9、符合率為100%。avF導(dǎo)聯(lián)的QRS波的極性與40的符合率為81%。2.胸前導(dǎo)聯(lián)V1的40呈正向、正負(fù)雙向、負(fù)向分別為67%、19%、14%，V2的40呈正向、負(fù)向分別為86%、14%。V3V6的40均為正向。QRS的極性在V1導(dǎo)聯(lián)全部朝下，V2呈負(fù)向、正負(fù)雙向、正向分別為62%、10%、28%，V3分別為14%、28%、57%。所以，右側(cè)旁路的移行區(qū)比較分散，15例(71%)位于V2或更左側(cè)的導(dǎo)聯(lián)，6例(29%)位于V1、V2之間。討論早在1945年Rosenbaum2提出以V1的主波方向?qū)㈩A(yù)激分為2型，A型為所有胸前導(dǎo)聯(lián)波方向及QRS主波方向均向上，代表左側(cè)旁路。B型為V1V2波方向?yàn)樨?fù)向

10、，V3V6的波方向及QRS主波方向均朝上，代表右側(cè)旁路。這一分類方法不包括后間隔連接部位。1978年Gallagher等按照心電QRS波最大心室預(yù)激時(shí)的40的方向特征，將房室瓣環(huán)分為10個(gè)不同的區(qū)域3。由于這一方法是建立在外科手術(shù)觀察基礎(chǔ)上的，可以產(chǎn)生相當(dāng)多的部位的重疊，因此，此方法對(duì)內(nèi)科射頻消融的指導(dǎo)有限。因?yàn)槌Ｒ?guī)心電是心臟綜合向量在體表的投影，預(yù)激的程度因人因時(shí)而異，透視下轉(zhuǎn)位角度不一致，使體表心電定位受到多方面的限制，致使各家標(biāo)準(zhǔn)的可比性不強(qiáng)48，鑒于以上所述，我們通過(guò)臨床觀察體表心電與射頻消融成功部位的關(guān)系，總結(jié)出以下一些心電定位特征，對(duì)旁路有一個(gè)大致的定位，以縮短手術(shù)時(shí)間。心電的定位

11、特征1.左右旁路定位左側(cè)旁路V1的40呈正向、正負(fù)雙向分別為92%、18%，右側(cè)旁路V1的40呈正向、正負(fù)雙向、負(fù)向分別為67%、19%、14%。因此，若以V1的40的方向來(lái)區(qū)分左右旁路，V1的40呈正向認(rèn)為是左側(cè)特異性只有33%。V1的40呈負(fù)向認(rèn)為是右側(cè)特異性100%。但是，以V1的主波方向來(lái)區(qū)別左右旁路，V1的主波方向朝上為左側(cè)旁路，V1的主波方向朝下為右側(cè)，特異性分別為100%、90%，敏感性分別為74%、100%。另外，使用胸前導(dǎo)聯(lián)的移行區(qū)來(lái)判斷左右旁路，移行區(qū)位于V1或更右側(cè)導(dǎo)聯(lián)提示左側(cè)旁路的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，移行區(qū)位于V1V2之間或更左側(cè)導(dǎo)聯(lián)提示右側(cè)旁路的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84%。

12、移行區(qū)位于V1V2之間的共有10例，其中4例為左側(cè)旁路，6例為右側(cè)旁路，以此來(lái)估計(jì)左側(cè)旁路的假陽(yáng)性率60%，估計(jì)右側(cè)旁路的假陽(yáng)性率40%，兩者之間比較無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)差異，但至少給我們一個(gè)提示：移行區(qū)位于V1、V2之間應(yīng)多考慮右側(cè)旁路或左后間隔旁路，這在以后的工作中我們還需要繼續(xù)觀察。2.前后旁路定位avL導(dǎo)聯(lián)的作用：因?yàn)橛覀?cè)旁路全部為正向，因此，只對(duì)左側(cè)旁路有助于區(qū)別前后，avL導(dǎo)聯(lián)的40方向比較明確與QRS主波方向的符合率為90%，導(dǎo)聯(lián)的40方向呈正負(fù)雙向的有5例，方向不太明確，而且與QRS主波方向的符合率較差。avL導(dǎo)聯(lián)的40為負(fù)向提示左前及左側(cè)旁路，正向提示左后間隔旁路。左后側(cè)旁路不容易從

13、心電上鑒別，需要大頭導(dǎo)管的詳細(xì)標(biāo)測(cè)。avF的作用：avF導(dǎo)聯(lián)的40為正向，旁路在前，負(fù)向旁路在后。avF的QRS主波方向在左前旁路及左側(cè)旁路均為正向。因此，avF導(dǎo)聯(lián)的40方向比QRS主波方向的鑒別作用更有意義。后側(cè)位旁路不容易從心電上鑒別，需要大頭導(dǎo)管的詳細(xì)標(biāo)測(cè)。3.間隔部旁路當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)位于V1、V2之間時(shí)，要想到左后間隔的可能。因病例有限，本文沒(méi)有涉及中間隔旁路。當(dāng)懷疑為間隔部旁路時(shí)，大頭導(dǎo)管應(yīng)仔細(xì)標(biāo)側(cè)選擇理想的靶點(diǎn)進(jìn)行消融，這時(shí)根據(jù)體表心電定位旁路很困難。通過(guò)以上分析我們得出以下結(jié)論：V1的QRS主波方向朝上提示左側(cè)旁路，朝下提示右側(cè)旁路；胸導(dǎo)移行區(qū)位于V1、V2之間要多考慮是右側(cè)旁

14、路；IavL對(duì)右側(cè)旁路的定位無(wú)意義，avL的40負(fù)向提示左前及左側(cè)旁路，正向提示左后間隔旁路；avF的40正向提示旁路在前，負(fù)向提示旁路在后；間隔部旁路單憑心電判斷比較困難，當(dāng)懷疑是間隔部旁路時(shí)，大頭導(dǎo)管應(yīng)仔細(xì)標(biāo)測(cè)。作者單位：北京安貞醫(yī)院(100029)心內(nèi)科參考文獻(xiàn)1中華心血管病雜志編輯委員會(huì).全國(guó)快速心律失常的非藥物治療專題研討會(huì)紀(jì)要附件關(guān)于導(dǎo)管射頻消融術(shù)的療效判斷與旁路定位標(biāo)準(zhǔn)推薦方案.中華心血管病雜志，1993，21：195.2Rosenbaum FF,Hecht HH,Wilson FN,et al.The potential variations of the thorax and

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