三級醫(yī)師查房制度

1、三級醫(yī)師查房制度(一)醫(yī)院實行主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部三級醫(yī)師查房標準。 (二)主任(副主任)醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，主任(副主任)醫(yī)師查房每周1一2次。主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。(三)對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時報告上級醫(yī)師指導診治工作。(四)查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或

2、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示(五)查房的內(nèi)容：  1.主任(副主任)醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 2.主治醫(yī)生查房，要求對所分管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 3.住院醫(yī)師

3、查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，再巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 六)院領(lǐng)導以及行政職能部門負責人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，督查臨床科室三級醫(yī)師查房的落實情況，檢查、了解患者治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 附：三級醫(yī)師查房標準 第一條為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本標準。 第二條 三級醫(yī)師查房是指通過

4、主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。第三條二級以上醫(yī)院的三級醫(yī)師查房應(yīng)按本標準執(zhí)行，其他醫(yī)院可參照執(zhí)行。 第四條三級醫(yī)師查房的整體職能是：1.制定醫(yī)療決策及標準醫(yī)療行為的管理職能。 2.實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3.實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量協(xié)調(diào)管理職能。4.層層技術(shù)把關(guān)醫(yī)療安全防范職能。5.加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準則管理職能。 6.通過技術(shù)指導，“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。 第

5、五條主任(副主任)醫(yī)師查房的職責權(quán)限： 對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。3.總結(jié)臨床經(jīng)驗傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術(shù)。4.催促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療標準和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法、采取預(yù)防措施，加強醫(yī)療安全防范。5.按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質(zhì)量接口。6.通過查房進行臨床教學、技術(shù)指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。第六條 主治醫(yī)師(或經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房的職責權(quán)限：1.

6、對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師(沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任)。2.在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導和技術(shù)考核。 3.加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4.實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責。第七條 住院醫(yī)師查房的職責權(quán)限：1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。2.實

7、施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄：書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。 3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4.通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第八條 查房頻次為：主任(副主任)醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房1次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房?？苾?nèi)示

8、范性大查房每月不少于2次。第九條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各治療組組長(主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師)、護士長；全院性示范查房(含會診)，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)教部確定參加范圍。 第十條三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術(shù)標準嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。第十一條主任(副主任)醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師一主治醫(yī)師一住院醫(yī)師一護士長一進修醫(yī)師一實習生第十二條按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開；查房參加人員衣裝整潔，儀表

9、端莊， 要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打 ；參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩；查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。第十三條主任(副主任)醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并到達以下標準要求。1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：(1)病歷陳述符合病歷標準；(2)病情觀察周密，體征判斷準確；(3)臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療標準；(4)主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。 2.查：進行五項檢查：(1)詢問病人癥

10、狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質(zhì)量；(3)檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4)檢查醫(yī)護人員“三基”水平；(5)查詢病人對療效的感受和意見。 3.問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”，“三答”標準要求：(1)針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯；(3)科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答。4.講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術(shù)講解或質(zhì)量講評，到達“三講”要求：(1)結(jié)合病例進行循證分析即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析)；(2

11、)結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；(3)結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。5.解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。第十四條 主治醫(yī)師(經(jīng)治醫(yī)師組組長)查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定程序進行，并到達以下標準要求。 1.驗：(1)結(jié)合病例對癥狀和體征的判斷進行復(fù)核驗證，以及補充；(2)對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。2.查：1查看檢驗、檢診報告；(2)檢查病歷質(zhì)量；(3)檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；(4查住院醫(yī)師在其

12、當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；(5)查詢病人對療效的意見。3.問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：(1)針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；(2)針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：(3)主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。4.講：結(jié)合病例進行針對性的學術(shù)講解：(1)該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；(2)對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。5.定：1根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃：(2)對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；(3)對下

13、級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。第十五條  住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并到達以下標準要求。 1.檢：(1)對新入院病例進行標準檢查(即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查)；(2)根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；(3)依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。 2.察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等 3.問：針對病例在診療進程中的問題：(1)詳細詢問病例病史，不遺漏項目；(2)及時向上級醫(yī)師提問請示：(3)詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。 4.聽：(1)認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；(2)聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己