有機(jī)磷中毒的診治和心得

1、有機(jī)磷中毒的診治和心得意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 重度中毒者入院時(shí)即處于昏迷狀態(tài)，重度中毒者入院時(shí)即處于昏迷狀態(tài)， “阿阿托品化托品化”的煩躁癥狀無從觀察，如果繼續(xù)的煩躁癥狀無從觀察，如果繼續(xù)用藥，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸加深直至深昏迷。用藥，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸加深直至深昏迷。 阿托品中毒劑量時(shí)，可不出現(xiàn)中樞神經(jīng)興阿托品中毒劑量時(shí)，可不出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮癥狀而直接進(jìn)入抑制狀態(tài)，繼而出現(xiàn)延奮癥狀而直接進(jìn)入抑制狀態(tài)，繼而出現(xiàn)延髓麻痹而死亡。此時(shí)須立即停用阿托品，髓麻痹而死亡。此時(shí)須立即停用阿托品，只要生命體征穩(wěn)定，可不限時(shí)停用，改阿只要生命體征穩(wěn)定，可不限時(shí)停用，改阿托品為臨時(shí)醫(yī)囑，直至出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改善托品為臨時(shí)醫(yī)囑，

2、直至出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改善及煩躁。及煩躁。皮膚干燥 阿托品對腺體作用明顯阿托品對腺體作用明顯, ,尤其是唾液腺和汗尤其是唾液腺和汗腺，引起口干及皮膚干燥，呼吸道分泌物腺，引起口干及皮膚干燥，呼吸道分泌物也大為減少，大劑量時(shí)出現(xiàn)汗閉，皮膚失也大為減少，大劑量時(shí)出現(xiàn)汗閉，皮膚失去汗液蒸發(fā)散熱功能，從而導(dǎo)致體溫升高。去汗液蒸發(fā)散熱功能，從而導(dǎo)致體溫升高。 有些患者在阿托品停藥后出現(xiàn)出汗癥狀，有些患者在阿托品停藥后出現(xiàn)出汗癥狀，可能與阿托品減量后，過高的體溫刺激體可能與阿托品減量后，過高的體溫刺激體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚恢復(fù)泌汗功能以降體溫調(diào)節(jié)中樞，使皮膚恢復(fù)泌汗功能以降體溫有關(guān)。此時(shí)考慮阿托品量不足顯然不妥，

3、溫有關(guān)。此時(shí)考慮阿托品量不足顯然不妥，繼續(xù)使用阿托品抑制出汗必將導(dǎo)致嚴(yán)重后繼續(xù)使用阿托品抑制出汗必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。果。皮膚干燥 因?yàn)榇藭r(shí)的出汗有因?yàn)榇藭r(shí)的出汗有“熱汗熱汗”與與“冷汗冷汗”之分，阿托品可引起之分，阿托品可引起皮膚血管擴(kuò)張，潮紅溫?zé)崴銎つw血管擴(kuò)張，潮紅溫?zé)崴鰺岷古c阿托品量不足時(shí)皮膚蒼熱汗與阿托品量不足時(shí)皮膚蒼白濕冷所出冷汗截然不同。白濕冷所出冷汗截然不同。體體 溫溫 高體溫的產(chǎn)生，與產(chǎn)熱和散熱的平衡有關(guān)。高體溫的產(chǎn)生，與產(chǎn)熱和散熱的平衡有關(guān)。產(chǎn)熱：興奮煩躁，骨骼肌不斷收縮運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)熱增加產(chǎn)熱：興奮煩躁，骨骼肌不斷收縮運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)熱增加散熱：汗液分泌受抑制，皮膚蒸發(fā)散熱功能受阻。散熱

4、：汗液分泌受抑制，皮膚蒸發(fā)散熱功能受阻。 重癥患者由于一直處于昏迷狀態(tài)，產(chǎn)熱處重癥患者由于一直處于昏迷狀態(tài)，產(chǎn)熱處于靜態(tài)，故而體溫不升高。阿托品停用后，于靜態(tài)，故而體溫不升高。阿托品停用后，逐漸出現(xiàn)煩躁，產(chǎn)熱增加，加之皮膚泌汗逐漸出現(xiàn)煩躁，產(chǎn)熱增加，加之皮膚泌汗受抑，體溫漸高呈超高熱。受抑，體溫漸高呈超高熱。 有報(bào)道，以體溫作為阿托品用藥指征，可有報(bào)道，以體溫作為阿托品用藥指征，可明顯減少阿托品中毒的發(fā)生率。明顯減少阿托品中毒的發(fā)生率。心心 率率心率是指導(dǎo)阿托品用藥的可靠指征，但有時(shí)心率是指導(dǎo)阿托品用藥的可靠指征，但有時(shí)仍需綜合考慮。仍需綜合考慮。較大劑量阿托品通過阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的較大劑量阿

5、托品通過阻斷竇房結(jié)起搏點(diǎn)的M M受受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快。在迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加加快。在迷走神經(jīng)張力高的青壯年心率加速明顯，而老年人升高不明顯。速明顯，而老年人升高不明顯。由于由于M M受體上調(diào)，使人體產(chǎn)生快速耐受，即使受體上調(diào)，使人體產(chǎn)生快速耐受，即使阿托品已過量，心率也不增加，隨著阿托阿托品已過量，心率也不增加，隨著阿托品停用后，品停用后，M M受體作用逐漸恢復(fù)，同時(shí)患者受體作用逐漸恢復(fù)，同時(shí)患者開始煩躁、體溫升高，心率升高。開始煩躁、體溫升高，心率升高。心率控制經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為： 心率控制在心率控制在9090120 120

6、 次次/min,/min,排排除其它影響心率變化的因素除其它影響心率變化的因素, , 再結(jié)再結(jié)合其它阿托品化的指標(biāo)合其它阿托品化的指標(biāo), ,要考慮阿要考慮阿托品過量托品過量, ,應(yīng)立即停用。應(yīng)立即停用。瞳瞳 孔孔 大多數(shù)有機(jī)磷中毒患者使用阿托品后大多數(shù)有機(jī)磷中毒患者使用阿托品后出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。但部分病人由于交感出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大。但部分病人由于交感副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，或者大劑量阿副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，或者大劑量阿托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，托品破壞了乙酰膽堿釋放的調(diào)控系統(tǒng)，繼續(xù)使用阿托品使瞳孔變小或不定。繼續(xù)使用阿托品使瞳孔變小或不定。如有些患者瞳孔始終在左右，繼續(xù)使如有些患者瞳孔始終在左右，繼續(xù)

7、使用阿托品也無再擴(kuò)大趨勢，反而導(dǎo)致用阿托品也無再擴(kuò)大趨勢，反而導(dǎo)致阿托品的過量。阿托品的過量。二、阿托品依賴二、阿托品依賴 在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情穩(wěn)定后在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情穩(wěn)定后 一些患一些患者在減量或停用阿托品時(shí)出現(xiàn)面色蒼者在減量或停用阿托品時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、出汗、腹痛白、出汗、腹痛 嘔吐等嘔吐等M M受體興奮表受體興奮表現(xiàn)，使用小劑量阿托品后上述癥狀消現(xiàn)，使用小劑量阿托品后上述癥狀消失失 這種撤藥反應(yīng)稱之為阿托品依賴現(xiàn)這種撤藥反應(yīng)稱之為阿托品依賴現(xiàn)象。象。依賴的機(jī)制依賴的機(jī)制 當(dāng)給予過量阿托品后，由于阿托品無明顯選擇作當(dāng)給予過量阿托品后，由于阿托品無明顯選擇作用，除阻斷乙酰膽堿對突觸后膜用，除

8、阻斷乙酰膽堿對突觸后膜M M受體的作用外，受體的作用外，也阻斷其對突觸前膜也阻斷其對突觸前膜M2-M2-受體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，受體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致神經(jīng)末稍釋放導(dǎo)致神經(jīng)末稍釋放Ach Ach 增多。同時(shí)，過量的阿托增多。同時(shí)，過量的阿托品也可抑制膽堿酯酶活性，使品也可抑制膽堿酯酶活性，使 AchAch在突觸間隙進(jìn)在突觸間隙進(jìn)一步大量累積。定期、長時(shí)間重復(fù)應(yīng)用較大劑量一步大量累積。定期、長時(shí)間重復(fù)應(yīng)用較大劑量阿托品可引起突觸和靶器官中阿托品可引起突觸和靶器官中M M受體數(shù)目上調(diào)，并受體數(shù)目上調(diào)，并使使M M受體對受體對AchAch敏感性增加。當(dāng)減量或停用阿托品敏感性增加。當(dāng)減量或停用阿托品時(shí)

9、，突觸間隙內(nèi)的阿托品不足以拮抗時(shí)，突觸間隙內(nèi)的阿托品不足以拮抗Ach Ach 的作用的作用 而出現(xiàn)類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的而出現(xiàn)類似有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的M M受體興奮癥狀。受體興奮癥狀。依賴的原因及對策依賴的原因及對策 原因：長時(shí)間及過量應(yīng)用阿托品。原因：長時(shí)間及過量應(yīng)用阿托品。 對策：查膽堿酯酶，若正?；蚵云珜Σ撸翰槟憠A酯酶，若正?；蚵云?，但中毒時(shí)間超過低，但中毒時(shí)間超過1010天，可逐漸天，可逐漸減用阿托品，給予小劑量氯磷定替減用阿托品，給予小劑量氯磷定替代，或給安慰劑、鎮(zhèn)靜劑，以逐漸代，或給安慰劑、鎮(zhèn)靜劑，以逐漸停用阿托品。停用阿托品。依賴與反跳的區(qū)別依賴與反跳的區(qū)別 反跳：中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)

10、后，病情反跳：中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)嚴(yán)重的有機(jī)突然急劇惡化，重新出現(xiàn)嚴(yán)重的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀。磷農(nóng)藥中毒癥狀。 多與有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)或再次被吸收、多與有機(jī)磷農(nóng)藥繼續(xù)或再次被吸收、抗毒藥物應(yīng)用不當(dāng)及中毒后接受治療抗毒藥物應(yīng)用不當(dāng)及中毒后接受治療較晚等因素有關(guān)。較晚等因素有關(guān)。 多發(fā)生時(shí)間多在中毒后多發(fā)生時(shí)間多在中毒后1-31-3天，天，CHECHE。依賴與反跳的區(qū)別依賴與反跳的區(qū)別依賴：依賴： 多在大劑量或長時(shí)間應(yīng)用阿托品后發(fā)多在大劑量或長時(shí)間應(yīng)用阿托品后發(fā)生。生。 癥狀較輕，無肌顫等癥狀較輕，無肌顫等N-N-受體興奮癥狀。受體興奮癥狀。 膽堿酯酶活力正常。膽堿酯酶活力正

11、常。三、反跳 醫(yī)學(xué)界目前對這種醫(yī)學(xué)界目前對這種“反跳反跳”現(xiàn)象尚無現(xiàn)象尚無明確的解釋。明確的解釋。 但有學(xué)者經(jīng)過總結(jié)大量的臨床病例，但有學(xué)者經(jīng)過總結(jié)大量的臨床病例，發(fā)現(xiàn)如果在治療中應(yīng)用較大劑量的阿發(fā)現(xiàn)如果在治療中應(yīng)用較大劑量的阿托品，則患者托品，則患者“反跳反跳”現(xiàn)象發(fā)生的頻現(xiàn)象發(fā)生的頻率較高；如應(yīng)用阿托品的劑量不大，率較高；如應(yīng)用阿托品的劑量不大，則患者則患者“反跳反跳”現(xiàn)象的發(fā)生明顯減少。現(xiàn)象的發(fā)生明顯減少。反跳 經(jīng)皮膚吸收中毒者經(jīng)皮膚吸收中毒者, ,發(fā)生反跳的機(jī)會(huì)少發(fā)生反跳的機(jī)會(huì)少, ,而而經(jīng)口服吸收者發(fā)生反跳的機(jī)會(huì)多。經(jīng)口服吸收者發(fā)生反跳的機(jī)會(huì)多。 有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥毒性越強(qiáng)

12、, ,反跳發(fā)生的可能性越反跳發(fā)生的可能性越小小, ,而毒性越小者而毒性越小者, ,反跳發(fā)生的可能性越大。反跳發(fā)生的可能性越大。如低毒性的樂果中毒最易發(fā)生反跳且多較如低毒性的樂果中毒最易發(fā)生反跳且多較遲發(fā)生遲發(fā)生, ,發(fā)生時(shí)間多在經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后發(fā)生時(shí)間多在經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后, ,短者短者10 10 小時(shí)小時(shí), ,長者達(dá)長者達(dá)7 7 日。一般多發(fā)生在日。一般多發(fā)生在中毒后中毒后2 23 3 天。天。 而劇毒性有機(jī)磷中毒者而劇毒性有機(jī)磷中毒者, ,若出現(xiàn)反跳則發(fā)生若出現(xiàn)反跳則發(fā)生較早。較早。毒性分類l劇毒類劇毒類 甲拌磷、內(nèi)吸磷（甲拌磷、內(nèi)吸磷（10591059）、對硫磷）、對硫磷（16051605

13、）等）等l高毒類高毒類 甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等敵畏等l中度毒類中度毒類 樂果、乙硫磷、敵百蟲等樂果、乙硫磷、敵百蟲等l低毒類低毒類 馬拉硫磷馬拉硫磷四、阿托品？復(fù)能劑？四、阿托品？復(fù)能劑？ 阿托品只能改善阿托品只能改善M M癥狀，復(fù)能劑癥狀，復(fù)能劑改善改善N N癥狀：癥狀： 阿托品治標(biāo)，復(fù)能劑治本。阿托品治標(biāo)，復(fù)能劑治本。 因此，復(fù)能劑不言遲！因此，復(fù)能劑不言遲！阿托品？復(fù)能劑？阿托品？復(fù)能劑？ 口服中毒者氯磷定可用到口服中毒者氯磷定可用到5 57 7天，理由：天，理由：可以防止反跳的發(fā)生，連續(xù)應(yīng)用可以復(fù)活可以防止反跳的發(fā)生，連續(xù)應(yīng)用可以復(fù)活毒物再吸收而被再次抑制的已復(fù)活的膽堿毒物再吸收而被再次抑制的已復(fù)活的膽堿酯酶或新生酶酯酶或新生酶可以防止呼吸肌麻痹的發(fā)生可以防止呼吸肌麻痹的發(fā)生可以減少阿托品的用量并安全撤掉阿托品可以減少阿托品的用量并安全撤掉阿托品常規(guī)劑量未見到氯磷定的不良反應(yīng)。常規(guī)劑量未見到氯磷定的不良反應(yīng)。五、能量合劑，能用否？ 能量合劑通常是指能量合劑通常是指GS+ATP+CoA+inosineGS+ATP+CoA+inosine等。等。 有機(jī)磷中毒患者多伴隨多個(gè)器官損有機(jī)磷中毒患者多伴隨多個(gè)器官損害，通過消化道攝入能量明顯減少，害，通過消化道攝入能量明顯減少，并且消耗明顯增加，補(bǔ)充能量是治并且消耗明顯增加，補(bǔ)充能量