聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎

1、聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎摘要：目的:探討聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿 性中耳乳突炎的療效。方法:對(duì)32例、34耳采用聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)清除中耳乳 突病變,同時(shí)一期完成鼓室成形術(shù)。結(jié)果:術(shù)后隨訪15年,鼓膜全部愈合, 形態(tài)良好,內(nèi)陷2耳,無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。語(yǔ)言頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)力提高15dB以上31耳,占91.1%。結(jié)論:只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,正確徹底清除中耳乳突病變組織,可重建聽(tīng) 力,術(shù)后獲得滿意療效。關(guān)鍵詞：鼓室成形術(shù);中耳炎,化膿性;乳突 ;外科手術(shù),耳中分類(lèi)號(hào)：R 764.21文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1008-8202(2000)04-0215-02Combined ap proac

2、h of tympanoplasty in chronic suppurative otitis mediaYan Wei（Dept.of Otolaryngology,the First Peoples Hospital of Qinzhou,535000）Abstract：Objective:To improve the effect of chronic suppurative otitis media treated by combined approach of tympanoplasty .Method:34 ears were treated with tympanoplasty

3、 through combined app roach.Result:With a follow-up of 15 years,the membranae tympani o f all ears have been well healed,2 ears had retraction,no cholesteatoma occur ed.The air-conducting hearing lev els of the average language frequency have been enhanced over 15dB in 31 ears (91.1%).Conclusion:If

4、the otitis media lesions can be removed comple tely,the hearing can be recovered.Key words：Tympanoplasty;Oti tis media,suppurative;Mastoid;Surgery,ear1993年4月至1 997年12月我們采 用聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳乳突炎32例、34耳。術(shù)后經(jīng)15年隨訪,療效滿 意,現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料慢性化膿性中 耳乳突炎32例中,男19例,女13例;1546歲,病程420年。經(jīng)2年以上保守治療仍反復(fù)流膿 26例,靜止期(25個(gè)

5、月)6例,均為非膽脂瘤型慢性化膿性中耳乳突炎。手術(shù)所見(jiàn):中耳乳突粘 膜水腫伴有肉芽24耳,積膿7耳,息肉3耳。砧骨部分缺損9耳,槌骨部分缺損11耳,砧骨、槌骨 同時(shí)有部分缺損5耳,聽(tīng)骨完整9耳。鼓膜中央性穿孔28耳,邊緣性穿孔6耳,咽鼓管鼓口粘膜水 腫23耳,伴有肉芽或膜性封閉5耳。選用聽(tīng)力重建材料有自體聽(tīng)骨、顳骨、顳肌筋膜、耳屏軟 骨膜。1.2手術(shù)方法乳突輪廓化，取耳后切口,作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。電鉆磨開(kāi) 乳 突骨皮質(zhì),徹底清除乳突及鼓竇病變組織,充分顯露乳突天蓋及乙狀竇骨板,使乳突腔輪廓化 。上鼓室開(kāi)放,用電鉆擴(kuò)大骨性外耳道上方的顴根處,從乳突方向充分開(kāi)放上鼓室,顯 露鼓室天蓋,取出砧骨

6、,在鼓膜張肌上方,槌頸水平切除槌骨頭。清除上鼓室的病變組織,使上 中鼓室通道充分開(kāi)放。面神經(jīng)隱窩切開(kāi),經(jīng)乳突方向磨薄外耳道后壁,在鉆骨短腳下方 ,鼓索神經(jīng)及面神經(jīng)乳突段之間三角區(qū),用金剛石鉆頭磨除該處骨質(zhì)進(jìn)入后鼓室。檢查并清除 上、中鼓室及咽鼓管鼓口的病變組織。聽(tīng)力重建:去除殘余鼓膜內(nèi)皮層,鼓室用明膠海 綿支持，取顳肌筋膜或耳屏軟骨膜植入鼓膜殘邊內(nèi)側(cè),其余部分放在外耳道骨面,完成鼓膜成 形。掀起筋膜的后上邊緣,按不同方式重 建聽(tīng)骨,其中鐙骨加高術(shù)28耳,鐙槌連接術(shù)6耳。為了避免移植聽(tīng)骨與面神經(jīng)水平段骨管接觸 或移位,周?chē)妹髂z海綿固定,然后回復(fù)筋膜及外耳道皮瓣。通過(guò)開(kāi)放的后鼓室檢查或調(diào)整鼓 膜

7、及聽(tīng)骨鏈。肌骨膜瓣填入乳突腔并放硅膠管引流。2結(jié)果 術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)所有術(shù)耳均復(fù)查46次,鼓膜全部愈合,無(wú)流膿、面癱、鼓膜萎縮、粘連等。繼續(xù)隨 訪15年,其中隨訪12年12耳,34年15耳,5年7耳,鼓膜形態(tài)良好,無(wú)穿孔,2耳鼓膜輕度內(nèi) 陷,活動(dòng)度較差,但無(wú)粘連。乳突攝片檢查,鼓竇、鼓室有低密度含氣腔。術(shù)后聽(tīng)力評(píng) 定以語(yǔ)言頻率500、1000、2000Hz的氣導(dǎo)平均值計(jì)算,聽(tīng)力提高15dB以上31耳,占91.1%,提 高1520dB 8耳,2130dB 16耳,3140 dB 7耳，保持原聽(tīng)力3耳(8.8%)。氣骨導(dǎo)差20 dB 23耳 (67.6%)。3討論因聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)保留了外耳道后壁

8、 ,故窺視和處理咽鼓管及下鼓室病灶較困難,因此,選擇此術(shù)式除有一般鼓室成形術(shù)的適應(yīng)證 外,還要求無(wú)壞死性骨炎及不可逆性病灶,鼓室開(kāi)蓋、鼓竇乳突天蓋等處骨質(zhì)無(wú)缺損,鼓室無(wú) 嚴(yán)重炎性病變。硬化型乳突、乙狀竇過(guò)度前置不宜施行本術(shù)。慢性化膿性中耳炎的治 療,只要通過(guò)手術(shù)清除病灶,重建聽(tīng)力,恢復(fù)中耳和乳突之間的通氣引流,大多數(shù)(91.1%)可獲 得滿意的治療效果。本組34耳非膽脂瘤型慢性化膿性中耳乳突炎,術(shù)前均經(jīng)過(guò)2年以上的保守 治療,效果不佳。因此,我們認(rèn)為，對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)流膿的患者,除有急性發(fā)作或感染比較嚴(yán)重,須 短期抗感染治療外,不應(yīng)受干耳的限制,應(yīng)積極采取手術(shù)治療。因中耳乳突病灶不清除,干耳 難以

9、實(shí)現(xiàn)。鼓室成形術(shù)本身就是治療中耳感染的手段,干耳與否對(duì)手術(shù)無(wú)明顯影響,無(wú)須3個(gè)月以 上干耳才行提高聽(tīng)力手術(shù),這會(huì)使患者失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。本組手術(shù)發(fā)現(xiàn)部分患者雖然短 期(4個(gè)月以?xún)?nèi)6耳)無(wú)流膿,但乳突、上鼓室仍有炎性(肉芽)病變存在。所以,對(duì)此類(lèi)患者不能 行單純鼓膜成形術(shù),以免增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。只有通過(guò)乳突徑路清除病灶重建聽(tīng)力,才能達(dá)到 消除炎癥和提高聽(tīng)力的目的。保證乳突再氣化和通氣的鼓室,關(guān)鍵在于充分開(kāi)放上、 后鼓室和清除咽鼓管病灶,術(shù)中保留上鼓室外側(cè)壁和外耳道后壁的完整,如上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì) 缺損,可用顳骨片修復(fù),防止筋膜內(nèi)陷,從而阻止筋膜與面神經(jīng)鼓室段骨管、咽鼓管張肌肌管 和匙狀突粘連而阻

10、斷鼓室與乳突腔的交通1。開(kāi)放后鼓室是本術(shù)式的關(guān)鍵步驟, 要準(zhǔn)確定位面神經(jīng)隱窩的體表投影區(qū)。開(kāi)放前作砧鐙關(guān)節(jié)脫位或取出砧骨,以防鉆頭碰撞砧 骨,震動(dòng)鐙骨損傷內(nèi)耳,另外,使于清除面隱窩及鐙骨周?chē)牟≡?擴(kuò)大上中鼓室與乳突之間通 道,有利通氣引流。若保留砧骨、槌骨頭,僅靠新開(kāi)通的面隱窩骨孔引流乳突腔是不夠的,術(shù) 后可因瘢痕造成骨孔變窄,上、中鼓室與乳突腔的通道受阻,容易使鼓膜內(nèi)陷或粘連,形成袋 狀內(nèi)陷2,影響治療效果,清除卵圓窗及鐙骨的肉芽時(shí),操作過(guò)程動(dòng)作要輕細(xì),小心 分離后切除,不能強(qiáng)行撕扯,以免造成鐙骨脫位或外淋巴漏。確實(shí)難以清除的病變組織或視野 不清,應(yīng)改行開(kāi)放式3。術(shù)中要探查和清除咽鼓管鼓口的病灶,使之充分開(kāi)放。術(shù) 前檢查見(jiàn)咽鼓管不通暢不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,本組通過(guò)手術(shù)處理(肉芽2耳,膜性封閉3耳), 獲 得良好效果。聯(lián)合進(jìn)路鼓室成形術(shù)的開(kāi)展使許多慢性化膿性中耳炎患者得到合理治療 ,既清除了病灶,聽(tīng)力也有不同程度的提高。與開(kāi)放式鼓室成形術(shù)比較,具有保留完整的外耳 道后壁,術(shù)后乳突腔,鼓室不與外耳道相通,形成乳突“再氣化”和通氣的鼓室,接近正常解剖 和功能的傳音結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn),克服了開(kāi)放式破壞性大,術(shù)后鼓室窄小,乳突腔常有上皮脫落物堆 積等缺點(diǎn)。作者簡(jiǎn)介：顏煒(1958)男，廣西人，欽州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科主任 ，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科疾病的臨床研究。顏煒（欽州市第一人民醫(yī)院耳