危重患者疼痛護(hù)理邱猜

1、2主要內(nèi)容主要內(nèi)容 疼痛的概述疼痛的概述1疼痛分類及影響疼痛分類及影響2 危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療及護(hù)理危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療及護(hù)理433危重患者疼痛危重患者疼痛及意識(shí)狀態(tài)的評估及意識(shí)狀態(tài)的評估2022-2-123什什 么么 是是 疼疼 痛痛4與生俱來與生俱來伴隨一生伴隨一生概述概述 多種因素可影響危重患者機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是主要因素之一。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評估疼痛程度，及時(shí)有效的緩解患者的疼痛顯得尤為重要。6一、疼痛的概念一、疼痛的概念ConceptionConception國際疼痛研

2、究協(xié)會(huì)： 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 美國疼痛學(xué)會(huì): 疼痛是第五生命體征 感覺感覺損傷損傷1.感受2.傳導(dǎo)3.調(diào)控8痛覺和痛反應(yīng)痛覺和痛反應(yīng)痛覺痛覺1 個(gè)人主觀知覺體驗(yàn)個(gè)人主觀知覺體驗(yàn) 受心理、性格、經(jīng)受心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化背景驗(yàn)、情緒、文化背景影響影響 痛苦、焦慮痛苦、焦慮2 機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等骼肌收縮等痛反應(yīng)痛反應(yīng)疼痛的分類疼痛的分類疼痛病程疼痛病程疼痛深淺疼痛深淺疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)軀體、精神軀體、精神

3、疼痛程度疼痛程度急性疼痛淺表痛鈍痛生理性痛微痛慢性疼痛深部痛銳痛病理性痛輕痛其他描述神經(jīng)性痛甚痛劇痛10疼痛對機(jī)體的影響疼痛對機(jī)體的影響疼痛疼痛應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動(dòng)、興奮焦慮、躁動(dòng)、興奮機(jī)體新陳代謝機(jī)體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)( (腎上腺素、去甲腎上腺素）腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)11v疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一v各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會(huì)有較劇烈疼痛各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會(huì)有較劇

4、烈疼痛v目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在v疼痛會(huì)影響患者整體預(yù)后疼痛會(huì)影響患者整體預(yù)后v疼痛護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識(shí)疼痛護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識(shí)12v消除消除/ /減輕疼痛及不適減輕疼痛及不適 不良刺激不良刺激 、交感神經(jīng)、交感神經(jīng)v改善睡眠改善睡眠 誘導(dǎo)遺忘誘導(dǎo)遺忘v消除消除/ /減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄v降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷v 先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義13二、危重患者疼痛評

5、估二、危重患者疼痛評估疼痛評估疼痛評估意識(shí)清醒的意識(shí)清醒的1具有良好的語言表達(dá)具有良好的語言表達(dá)能力能力一定的理解能力及溝一定的理解能力及溝通能力通能力2意識(shí)不清、嬰幼兒、意識(shí)不清、嬰幼兒、癡呆、精神障礙、器癡呆、精神障礙、器官插管或器官切開、官插管或器官切開、大手術(shù)后病情危重的大手術(shù)后病情危重的等等意識(shí)不清、無表達(dá)能力意識(shí)不清、無表達(dá)能力14常用疼痛評估工具常用疼痛評估工具數(shù)字?jǐn)?shù)字評分評分法（法（NRS）Prince-Henry評分法評分法面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評估工具視覺模擬法（視覺模擬法（VAS）FLACC量表量表COPPT量表量表描述性疼痛量表（描述性疼痛

6、量表（VRS）描述性疼痛量表（VRS）： v 0 0級級 無疼痛無疼痛v 1 1級級 輕微疼痛：能正常生活睡眠輕微疼痛：能正常生活睡眠v 2 2級級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥v 3 3級級 重度疼痛：重度疼痛：嚴(yán)重嚴(yán)重干擾睡眠，需用麻醉止痛藥干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 適用于老年和低教育患者。適用于老年和低教育患者。 數(shù)字評估法（NRS）適用于不同年齡、不同文化背景的患者。適用于不同年齡、不同文化背景的患者。 疼痛等級疼痛等級評分評分臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無痛無痛0 0無痛無痛輕度疼痛（不影輕度疼痛（不影響睡眠）響睡眠）1-31-3分分安靜平臥不痛，安靜平臥

7、不痛，翻身、咳嗽、深翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛呼吸時(shí)疼痛1 1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡中度疼痛（入睡淺）淺）4-64-6分分安靜平臥時(shí)有疼安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠痛，影響睡眠4 4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5 5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6 6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）嚴(yán)重受擾）7-107-10分分翻轉(zhuǎn)不安、無法翻轉(zhuǎn)不安、無法入

8、睡、全身大汗入睡、全身大汗、無法忍受、無法忍受7 7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8 8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9 9分：劇烈疼痛無法忍受分：劇烈疼痛無法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死長海痛尺目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用 五指疼痛模具五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽力低下及語言障礙的特殊患者用顏色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域，有很好指導(dǎo)和警示意義視覺模擬評分量表（

9、VAS） 無痛無痛 最劇烈的疼痛最劇烈的疼痛 視覺模擬評分量表視覺模擬評分量表 VAS適用于適用于7歲以上病人歲以上病人 在紙上畫一條粗直線，通常為在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛無痛”，另一端為，另一端為“最劇烈的疼痛最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號，以表示疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛，中度疼痛36cm，重度疼痛大

10、于，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：VAS是疼痛強(qiáng)度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn)是疼痛強(qiáng)度評分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn) 研究使用研究使用VAS作為效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。作為效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。面部表情疼痛評分量表（FPS-R)特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。v0 0分：咳嗽時(shí)無疼痛分：咳嗽時(shí)無疼痛v1 1分：咳嗽時(shí)才有疼痛

11、發(fā)生分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生v2 2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛v3 3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受v4 4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于主要用于7歲以上歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣 管切開插管不能說話的患者，管切開插管不能說話的患者，注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度 。Prince-Henry評分法評分法FLACCFLACC量表量表 適用于兒童、術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科

12、溝通障礙患者的疼適用于兒童、術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科溝通障礙患者的疼痛評估痛評估COPPTCOPPT量表量表 用于急、危、重癥病人的疼痛評估用于急、危、重癥病人的疼痛評估26v 護(hù)士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因護(hù)士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因v 觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟 擴(kuò)張、肌肉痙攣擴(kuò)張、肌肉痙攣v 繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱等繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱等v 找出病因、解除病痛是護(hù)士的職責(zé)。找出病因、解除病痛是護(hù)士的職責(zé)。27鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估vICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平患者鎮(zhèn)靜的理想水平 安靜入睡又易被喚醒

13、安靜入睡又易被喚醒v定時(shí)評估：定時(shí)評估： 有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分評分Riker鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分躁動(dòng)評分29Ramsay評分評分分分 數(shù)數(shù) 描描 述述 患者焦慮、躁動(dòng)不安患者焦慮、躁動(dòng)不安2 患者配合，有定向力、安靜患者配合，有定向力、安靜3 患者對指令有反應(yīng)患者對指令有反應(yīng)4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6 嗜睡，無任何反應(yīng)嗜睡，無任何反應(yīng) 30Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評分鎮(zhèn)靜、

14、躁動(dòng)評分分值分值 定義定義 描述描述 7 7 危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī) 護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6 6 非常躁動(dòng)非常躁動(dòng) 需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻, ,咬氣管導(dǎo)管咬氣管導(dǎo)管 5 5 躁動(dòng)躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 4 安靜合作安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令 3 3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒

15、并能服從簡單指令，但又迅 即入睡即入睡 2 2 非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 1 不能喚醒不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令31危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的治療危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的治療藥物療法藥物療法 口服給藥口服給藥 肌內(nèi)給藥肌內(nèi)給藥 靜脈給藥靜脈給藥 患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮芬太尼貼經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療非藥物療法非藥物療法 心理治療心理治療 針灸止痛針灸止痛 物理治療物理治療（一）（一）32病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛（patien

16、t controlled analgesia，PCA）v通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式v克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)v已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢33PCA 分類分類 v靜脈 PCA（PCIA） v硬膜外 PCA（PCEA）v皮下 PCA（PCSA）v外周神經(jīng)阻滯 PCA（PCNA）等 34三三階梯鎮(zhèn)痛方案階梯鎮(zhèn)痛方案一階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛較輕者，用阿司匹林等非阿

17、片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥 二階梯鎮(zhèn)痛法 適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等若阿 片類藥物 三階梯鎮(zhèn)痛法 疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類 嗎啡、哌替啶 36 鎮(zhèn)靜藥物的作用鎮(zhèn)靜藥物的作用v 減輕應(yīng)激反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)v 輔助治療患者緊張焦慮及躁動(dòng)輔助治療患者緊張焦慮及躁動(dòng)v 提高患者對機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性提高患者對機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類和丙泊酚苯二氮卓類和丙泊酚 種類種類 分類分類咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖(力月西）力月西）氯羥安定氯羥安定地西泮地西泮丙泊酚丙泊酚（得普利麻）（得普利麻）藥物優(yōu)點(diǎn)藥物優(yōu)點(diǎn)起效快，持續(xù)時(shí)起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒快間短，清醒快對血壓，心率，對血

18、壓，心率，呼吸，外周阻力呼吸，外周阻力無明顯影響無明顯影響單次給藥起效快，單次給藥起效快，蘇醒快蘇醒快起效快，持續(xù)時(shí)起效快，持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)靜深度間短，鎮(zhèn)靜深度容易控制容易控制藥物缺點(diǎn)藥物缺點(diǎn)呼吸抑制呼吸抑制血壓下降血壓下降起效慢起效慢體內(nèi)蓄積體內(nèi)蓄積蘇醒慢蘇醒慢大劑量有呼吸抑大劑量有呼吸抑制制血壓下降血壓下降注射部位疼痛注射部位疼痛鎮(zhèn)靜深度呈劑量鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴型依賴型適用患者適用患者急性躁動(dòng)患者急性躁動(dòng)患者長期鎮(zhèn)靜首選藥長期鎮(zhèn)靜首選藥物物急性躁動(dòng)患者急性躁動(dòng)患者38鎮(zhèn)靜藥物的依賴性鎮(zhèn)靜藥物的依賴性v大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷 癥狀癥狀v苯二氮卓類