膽總管占位疑難病例討論模板#

1、疑難病例討論記錄時 間：2016-9-27 09:00地點：外二科醫(yī)生辦公室 參加人員：XXX副主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX主 治醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師。主持人：XXX副主任醫(yī)師。病史報告：XXX住院醫(yī)師：患者XXX,女,57歲，因“進行性全身皮膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢 2+月” 于2016-9-24 10:40 收入我科?，F(xiàn)病史：*既往史：否認傳染病史，否認手術外傷史，否認藥物及食物等藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳，各大系統(tǒng) 回顧無特殊。個人史無特殊。入院時查體：體溫36.6 C,脈搏67次/分，呼吸19次/分，血壓1

2、19 /77mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型適中，自主體位，神志清 晰，表情痛苦，急性病容，檢查配合。全身皮膚、鞏膜黃染，腹部平坦，腹式呼吸存 在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹軟無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，全 腹未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征可疑陽性。腹部叩診呈鼓音。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)叩痛。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。輔助檢查：腹部彩超（我院 2016-9-24 ） :1.膽囊積液2.膽道擴張3.膽總管內(nèi)占位？肝功： ALT 55U/L , AST 45U/L , TBIL 299.4umol/L , DBIL205.8u

3、mol/L。小便常規(guī)：尿葡萄糖 4+ ;血糖 12.09mmol/L。CA199 988.7mmol/L。腹部增強CT: 1、膽總管壁均勻增厚，致膽總管腔狹窄，增強后增厚的膽總管壁均勻 強化，考慮：慢性膽總管炎可能。2、肝內(nèi)膽管擴張；膽囊積液、增大。膽系未見確切結石及占位性病灶。3、胰腺、脾臟、雙腎及盆腔臟器未見明顯異常；腹盆腔未見明顯 積液，無淋巴結腫大。初步診斷為：1.慢性膽管炎2.膽總管狹窄3.肝膽管擴張4.膽囊積液5.II型糖尿病。主要鑒別診斷：1.膽總管結石，其特點是發(fā)作性膽道不全性梗 阻，伴有膽石性膽管炎特有的三聯(lián)癥，CT結果未發(fā)現(xiàn)明顯結石影像，故排除。討論目的：明確診斷，明確下一

4、步治療方案。發(fā)言記錄:XXX醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長。以疼痛起病，于院外治療后疼痛好 轉。隨即出現(xiàn)進行性全身皮膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢。查體：全身皮膚、鞏膜中度黃染，肝脾未捫及。輔助檢查提示 ALT輕度升高，直接、間接膽紅素升高明顯，CA199明顯增高。CT提示膽囊積液、增大。綜上，無痛性膽囊增大、實驗室檢查提示膽道梗 阻、CA199明顯升高，考慮胰頭癌可能性大。XXX醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長。病史特點：主要表現(xiàn)為無痛性黃疸 進行性加重。根據(jù)上腹部不適、無痛性黃疸、消瘦的病史特點，結合實驗室檢查膽胰 腫瘤標記物CA199明顯升高，需考慮壺腹周圍癌可能。但患者黃疸程進行性加重，

5、無 典型波動性黃疸特點，故仍需進一步影像學檢查支持診斷，如ERCP、MRI等。XXX醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長?；颊吖Ｗ栊渣S疸診斷明確，現(xiàn)分析 梗阻原因。據(jù)患者提供病史，腹痛后隨即出現(xiàn)黃疸伴皮膚瘙癢。慢性膽管炎的發(fā)病多 較隱晦，初起無明顯先兆和特異癥狀，發(fā)現(xiàn)黃疸并進行性加重。但患者無寒戰(zhàn)、高熱 等表現(xiàn)，血常規(guī)未見明顯異常。仍需進一步檢查明確診斷。XXX主治醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，全身皮 膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢。陶土樣大便。直接、間接膽紅素升高。診斷梗阻性黃疸無 異議。雖然患者最初以疼痛起病，但患者主要表現(xiàn)為無痛性黃疸。結合患者腹部彩超 提示膽道擴張、腹部增

6、強 CT提示膽總管增厚均勻強化、CA199升高，目前考慮膽總管下段惡性腫瘤可能性較大，需進一步行MRI或ERCP明確。XXX主治醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，全身皮 膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢。實驗室檢查直接、間接膽紅素升高。CT提示膽總管狹窄。梗阻性黃疸診斷明確。雖然患者實驗室檢查提示膽胰腫瘤標記物CA199升高，但CT影像表現(xiàn)為膽總管均勻增厚，不排除膽總管下段炎性可能。由于炎癥所致狹窄所引起 的梗阻性黃疸表現(xiàn)及 CA199升高。XXX副主任醫(yī)師：患者中年女性，起病緩，病程長。據(jù)患者病史特點、查體以及 輔助檢查，阻塞性黃疸明確，根據(jù)患者CA199明顯升高，增強CT提示膽總

7、管壁均勻增厚，均勻強化，導致膽總管下段狹窄。故膽總管下段占位診斷應首先考慮。患者隨 機血糖升高，尿糖4+，應進一步明確患者有無糖尿病史，血糖異常是否近期出現(xiàn)，與 此次疾病有無相關性。XXX副主任醫(yī)師：患者中年女性。主要臨床表現(xiàn)特點：1.起病緩，病程長。2.以右上腹痛后出現(xiàn)進行性皮膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、持續(xù) 性腹痛。3.查體：全身皮膚鞏膜中度黃染，可見抓痕。肝脾無腫大。心肺陰性。輔助 檢查：肝功: ALT 55U/L，AST 45U/L，TBIL 299.4umol/L ，DBIL 205.8umol/L。小便 常規(guī)：尿葡萄糖 4+ ;血糖12.09mmol/L。CA1

8、99 988.7mmol/L。腹部增強 CT： 1、膽 總管壁均勻增厚，致膽總管腔狹窄，增強后增厚的膽總管壁均勻強化，考慮：慢性膽 總管炎可能。2、肝內(nèi)膽管擴張；膽囊積液、增大。膽系未見確切結石及占位性病灶。3、胰腺、脾臟、雙腎及盆腔臟器未見明顯異常；腹盆腔未見明顯積液，無淋巴結腫 大。綜上，目前考慮診斷：1.梗阻性黃疸1）硬化性膽管炎 依據(jù)：進行性加重的全身 皮膚、鞏膜黃染伴皮膚瘙癢。實驗室檢查直接、間接膽紅素升高。CT提示膽囊增大，肝內(nèi)膽管擴張，膽總管狹窄。可考慮診斷。2）膽總管下段腫瘤 依據(jù)：進行性無痛性黃疸伴皮膚瘙癢、膽囊明顯增大、CT提示膽總管壁均勻增厚，致膽總管腔狹窄，增強后增厚的

9、膽總管壁均勻強化。CA199明顯升高，血糖異常。應高度懷疑腫瘤可能。鑒別診斷：1.膽總管結石：患者無發(fā)作性膽道不全性梗阻，CT、彩超無明顯結石影像表現(xiàn)?；颊邿o膽石性膽管炎特有的三聯(lián)癥。2慢性活動性肝炎：患者肝功輕度損害，直接、間接膽紅素升高明顯，輸血前五項、傳染病檢查排除肝炎診斷。3.藥物性黃疸：患者既往無長期服藥病史，不支持診斷。治療：1.完善OGTT、ERCP檢查進一步明確診斷。2. 目前繼續(xù)保肝、支持對癥治療，待診斷明確后調整治療方案。xxx副主任醫(yī)師總結：結合患者病史、查體、輔助檢查。目前考慮診斷：膽總管 下段占位：1.膽管癌？依據(jù)：1 ）逐漸加重的持續(xù)性黃疸，伴瘙癢和體重減輕。2）二便異常，大便灰白，呈白陶土色，尿色深黃，如濃茶。3）膽囊腫大4）肝功能輕度損害5）CT影像表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張，但膽總管壁均勻增厚，致膽總管腔狹窄，增強后增 厚的膽總管壁均勻強化，膽總管下段明顯狹窄，管壁強化。6）CA199明顯增高。胰頭癌？依據(jù)：患者有皮膚、鞏膜黃染，膽囊腫大。不支持點：肝脾無腫大，上腹部無壓 痛、無包塊。胰頭癌患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗有異常曲線。需查血、尿 淀粉酶、糖耐量實驗明確。2.硬化性膽管炎：依據(jù)同前。主要不支持點：1）原發(fā)性硬化性膽管炎多見于年輕男性，早期患者物理檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)。后期可以出現(xiàn)黃 疸、肝大、脾大和抓痕?；颊?/p>