運動員肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性前脫位Bristow手術(shù)治療結(jié)果

1、運動員肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性前脫位Bristow手術(shù)治療結(jié)果    林共周周捷敖英芳胡躍林崔國慶王健全 提要自1985至1995年采用Bristow手術(shù)治療了運動員復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位11例。其中摔跤項目運動員5例；拳擊，短跑，武術(shù)各1例；業(yè)余足球2例；大學(xué)生業(yè)余排球1例。所有患者都獲得隨訪，隨訪時間13個月至10年，平均45個月。全組病人術(shù)后未再發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，除1例大學(xué)生業(yè)余排球運動員外都能恢復(fù)原體育項目訓(xùn)練，有3例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)留有10°外旋受限，1例有10°肩關(guān)節(jié)外展受限。只有1例患者螺釘頭部發(fā)生滑囊炎疼痛，取出螺釘后痊愈。 關(guān)鍵詞

2、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位Bristow手術(shù) The Bristow Porcedure for the AthletesRecurrent Dislocations of the Shoulder Lin Gongzhou,Zhou Je,Ao Yingfang,Hu Yuelin,Cui Guoqing,Wang Jianquan Institute of Sports Medicine,Beijing Medical University,Beijing 100083 The Bristow procedures were performed for 11 athletes' recur

3、rent anterior dislocations of the shoulder between 1985 and 1995.Among the 11 patients were five wrestlers,one boxer,one short-distance runner,one martial arts player,two amateurs soccers and one student volleyballer.Followup was obtained from all of the patients at an average postoperative duration

4、 of 45 months(from 13 to 120 months).No redislocation occurred and all patients but one student volleyballer were able to return to their previous sports training.Three shoulders had 10° loss of external rotation and one had 10° loss of abduction.Only one reoperation was performed for scre

5、w removal because of a painful bursitis over the screw head. Key wordsshoulder,dislocation,recurrent,Bristow 創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位為摔跤、籃球和投擲等項目中較多見的運動外傷，而且復(fù)發(fā)率很高。復(fù)發(fā)后幾無保守方法治愈的希望，嚴(yán)重影響訓(xùn)練質(zhì)量和競賽能力。迄今，手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的方法多達百種以上，大體上可分為兩大類：一類以修復(fù)和緊縮肩關(guān)節(jié)囊為主，另一類則以關(guān)節(jié)囊外肌腱轉(zhuǎn)移和緊縮為特點。對于運動員復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療，常要求我們考慮到在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時必須保持其足夠的靈活性，而且

6、要設(shè)法使運動員盡快恢復(fù)訓(xùn)練和競賽。自1985至1995年間我們采用Bristow手術(shù)方法治療了11例成年運動員肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 1手術(shù)方法 采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，于患側(cè)肩胛骨后方墊一小沙袋使肩胛骨外展旋前。肩部手術(shù)常規(guī)消毒鋪無菌巾，上肢消毒包扎后屈肘置于體側(cè)和胸前，以便術(shù)中需要時活動肩關(guān)節(jié)用。切口起自肩鎖關(guān)節(jié)前緣，經(jīng)喙突后沿三角肌和胸大肌間溝下行至腋前，長約10cm左右。切開皮膚及淺筋膜后，由三角肌胸大肌間隙處切開深筋膜，此處應(yīng)特別注意保護頭靜脈，將胸大肌牽向內(nèi)下，將三角肌和頭靜脈一起牽向外上。然后顯露喙突及喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合肌腱，用止血鉗沿胸小肌

7、腱和聯(lián)合腱間由喙突起向下分離3cm，于喙突胸小肌腱和聯(lián)合腱點分界處環(huán)形切開骨膜，將骨膜向喙突基底方向剝離3-4mm，以便能切下附有聯(lián)合腱全部止點長度足有1cm的喙突骨塊。骨刀切下喙突后，由截骨面中點向喙突尖端鉆一直徑為2.5mm的骨孔，以備螺釘固定用。筆者經(jīng)驗在喙突截骨前，事先由喙突尖鉆取的骨孔很難位于喙突的軸中心線。將喙突骨塊和聯(lián)合腱向下牽開后即可顯露肩胛下肌，外旋肩關(guān)節(jié)使肩胛下肌緊張，可清楚確定肩胛下肌上下界限。在肩胛頸前側(cè)，順著肌纖維方向，沿肩胛下肌上下中線水平切開4cm，上下牽開切開的肩胛下肌，顯露肩胛頸，切開肩胛頸前側(cè)骨膜，剝離該處骨膜約2×2cm2范圍，于肩胛頸上下中線或

8、稍下方距關(guān)節(jié)盂緣1cm處平行肩胛盂關(guān)節(jié)面由前向后鉆一直徑2.5mm的骨孔，深度應(yīng)穿過肩胛頸后側(cè)骨皮質(zhì)，用小弧形骨鑿沿肩胛頸骨孔周圍呈魚鱗狀鑿起一薄層骨皮質(zhì)，范圍與喙突截骨面大小相當(dāng)。測量喙突和肩胛頸骨孔的深度，選擇長度合適的松質(zhì)骨加壓螺釘和墊圈，經(jīng)肩胛下肌切口將喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱附著的喙突骨塊固定于肩胛頸。注意螺釘固定不可過緊以防壓裂喙突骨塊，在螺釘擰進過程中，用手指感觸喙突在肩胛頸骨面不再有旋動時即可停止擰轉(zhuǎn)。水平切開的肩胛下肌可間斷縫合肌筋膜數(shù)針(圖1)。傷口縫合前應(yīng)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)肩旋轉(zhuǎn)活動不受限制。術(shù)中應(yīng)特別注意不要損傷由胸小肌深面喙突下5-6cm處經(jīng)過的肌皮神經(jīng)；并注意固

9、定螺釘不要穿入盂肱關(guān)節(jié)，若術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊探查的，應(yīng)在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊前探查盂肱關(guān)節(jié)，若關(guān)節(jié)囊未切開，應(yīng)在螺釘固定喙突骨塊之后多方向活動肩關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)內(nèi)無異常感覺后方可關(guān)閉切口1，2。 圖1Bristow手術(shù)圖2Torg's手術(shù) Fig.1Bristow procedureFig.2Torg's procedure 2術(shù)后康復(fù) 術(shù)畢屈肘90°位三角巾懸掛患肢，并用繃帶將患肢固定于胸壁，腋下墊一厚棉墊。術(shù)后第一周內(nèi)可進行肩帶肌主動收縮、握拳、手腕伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)；一周后去除胸壁繃帶，保留三角巾，在健側(cè)手掌托護下做肩關(guān)節(jié)90°以內(nèi)的外展和上舉活動，并開始主動肩外旋練

10、習(xí)；術(shù)后第四周起至六周內(nèi)，患肢仍需屈肘位三角巾懸掛，可主動進行肩關(guān)節(jié)各方向活動及肱二頭肌不抗 阻下的主動收縮練習(xí)，注意加大肩外旋練習(xí)范圍；術(shù)后第七周起至三個月內(nèi)，去除三角巾，徒手進行肩關(guān)節(jié)全范圍練習(xí)和上肢肌力訓(xùn)練，可被動進行外旋活動；術(shù)后第四個月起至六個月內(nèi)，可用亞鈴等進行肩帶和上肢肌力訓(xùn)練，但不可參加對抗性訓(xùn)練及投擲、舉重、單雙杠、吊環(huán)、投籃和扣球等運動；術(shù)后半年復(fù)查，肩關(guān)節(jié)肌肉力量、靈活性和穩(wěn)定性恢復(fù)良好者可開始參加對抗性運動項目訓(xùn)練和競賽。 3臨床資料 自1985至1995年采用Bristow手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位11例，除1例為女子摔跤運動員外，都為男性。病人中摔跤運動員5人，拳擊、

11、散打和短跑各1人，業(yè)余足球2人，業(yè)余排球1人。手術(shù)時年齡17-36歲，平均22.1歲。受傷至手術(shù)時間6個月至3年，傷后肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位3次至數(shù)十次不等。術(shù)前所有患者都有患肩外展上舉外旋后伸時擔(dān)心脫位的恐懼征，并有肩關(guān)節(jié)前側(cè)輕度深壓痛。2例患者術(shù)前影像檢查有Hill-Sachs損傷，4例術(shù)中探查有Bankart損傷，但未做修補。      患者術(shù)后隨訪時間為13個月至10年，其中隨訪時間1-2年內(nèi)的2例，2-3年內(nèi)的2例，3-10年的有7例，平均隨訪時間為45個月。隨訪項目包括：肩關(guān)節(jié)是否疼痛；術(shù)后肩關(guān)節(jié)有否再脫過位；能否進行原項目訓(xùn)練；體育訓(xùn)練中是否還擔(dān)心

12、脫位；隨訪時肩關(guān)節(jié)活動范圍。隨訪結(jié)果有2例訴患肩仍有輕度疼痛，其中1例摔跤運動員僅在比賽上肢支撐用力時肩關(guān)節(jié)有輕度疼痛。所有患者術(shù)后至隨訪時沒有發(fā)生過肩關(guān)節(jié)再脫位。除1例參加業(yè)余排球運動的大學(xué)生訴術(shù)后不能進行原訓(xùn)練外，其余運動員都能進行原項目訓(xùn)練。有二位病人仍擔(dān)心訓(xùn)練時會再脫位，事實上術(shù)后三年以上的隨訪期間內(nèi)從未再發(fā)生過脫位，1位是上述的大學(xué)生，1位是摔跤運動員。10例患者有肩關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍的隨訪結(jié)果，其中肩關(guān)節(jié)外旋受限10°的有3例，外展受限10°的1例，其余的手術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍與健側(cè)相同。所有患者無手術(shù)感染和血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。1例摔跤運動員術(shù)后一年因螺釘反應(yīng)局部出

13、現(xiàn)滑囊炎疼痛，取出螺釘后癥狀消除。 4總結(jié)與討論 本文報告了肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性前脫位Bristow手術(shù)治療的臨床結(jié)果。全組11例患者術(shù)后最短13個月，最長10年的隨訪中沒有出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位。8例專業(yè)運動員術(shù)后都能進行原項目訓(xùn)練，其中摔跤、拳擊和散打項目的有7例；2例業(yè)余足球愛好者術(shù)后能完全恢復(fù)傷前的運動；只有1例業(yè)余參加排球運動的大學(xué)生自訴一般體育鍛煉不受影響，但不能進行原排球訓(xùn)練。除1例患者因螺釘反應(yīng)取出螺釘痊愈外，無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。 肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的Bristow手術(shù)方法介紹至今已有40余年歷史1。該手術(shù)原理是利用喙突骨塊及附著的喙肱肌和肱二頭肌短頭肌腱轉(zhuǎn)移，在肩關(guān)節(jié)囊外增強關(guān)節(jié)前

14、下方的穩(wěn)定性，有著手術(shù)安全操作容易等特點1，2。由于手術(shù)不涉及關(guān)節(jié)囊和肌腱的縫合緊縮，術(shù)后肩關(guān)節(jié)可早期開始功能康復(fù)練習(xí)，有利于運動員盡早恢復(fù)專項訓(xùn)練。近年來有不少作者報導(dǎo)用Bristow手術(shù)或其改良方法治療大宗復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的病例，長期隨訪結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)活動受限發(fā)生較少而且輕1，3-6。因此Weaver JK和Derkash RS呼吁不要忘記Bristow手術(shù)在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位治療中的地位4。由于肩胛骨喙突的骨化中心約在15歲左右與肩胛骨愈合，目前尚無經(jīng)驗證明Bristow手術(shù)也適合于喙突骨骺尚未閉合的青少年患者，這點需提請臨床醫(yī)生注意6。根據(jù)本組病人的治療結(jié)果，可

15、以看出Bristow手術(shù)治療摔跤一類運動員復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的效果是肯定的，和以往其他一些作者報導(dǎo)的結(jié)果一樣，本組病例也有少數(shù)術(shù)后出現(xiàn)肩外旋功能限制的。為克服術(shù)后肩外旋受限問題，我們自1995年后采用Torg JS等人改良的Bristow辦法，移植的喙突不再經(jīng)肩胛下肌肌腹中部固定于肩胛頸，而是將肩胛下肌上緣向下牽拉至肩胛頸上下中線之下，移植的喙突骨塊經(jīng)肩胛下肌上緣固定于肩胛頸(圖2)。注意關(guān)閉切口前確認(rèn)肩關(guān)節(jié)被動外旋不受限制，移植的喙突與肩胛頸之間沒有肩胛下肌組織嵌入。并且強調(diào)術(shù)后一周內(nèi)早期開始肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。雖然目前尚未有長期的隨訪，但近期的觀察已看到肩外旋功能容易恢復(fù)的效果。治療投擲運動員

16、的肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位可能會有更大的困難，本組患者中沒有該項目的病例，Bristow手術(shù)及其改良方法是否適宜需待進一步的臨床經(jīng)驗。 作者簡介：(第1作者：林共周，47歲，主任醫(yī)師) 作者單位：北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所(北京 100083) 5參考文獻 1Banas M P,et al.Long-term followup of the modified Bristow procedure.Am J Sports Med 1993;21(5):666. 2Lombardo S J,et al.The modified Bristow procedure for recurrent disl

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