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.編號(hào):工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申請(qǐng)人:單位名稱（單位申報(bào)）/申報(bào)人姓名（個(gè)人申請(qǐng)） 受傷害職工:申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:勞動(dòng)關(guān)系（單位申報(bào)）/本人（當(dāng)事人申申請(qǐng)人地址:單位注冊(cè)地址（單位申報(bào)）/申報(bào)人身份證地址（個(gè)人申請(qǐng)）郵政編碼： 聯(lián)系電話:填表日期:年月日北京市人力資源和社會(huì)保障局部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除！職工姓名受傷職工性別出生日期年 月 日受傷者聯(lián)系身份證號(hào)碼18 位聯(lián)系電話方式家庭地址受傷職工地址郵政編碼受傷者郵編工作單位受傷職工單位名稱聯(lián)系電話單位電話單位地址單位注冊(cè)地址郵政編碼單位郵編職業(yè)、工種或工作崗位事故時(shí)間受傷害部位接觸職業(yè)病危害崗位受傷職工工種年 月 日受傷部位參加工作時(shí)間診斷時(shí)間職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害時(shí)間年 月 日年 月 日寫明事故時(shí)間、事故地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作， 受傷害的原因以及傷害部位程度（照抄診斷證明上的 診斷結(jié)果）。受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述（可附頁）：職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)， 起止時(shí)間，確認(rèn)結(jié)果。以 WORD 文檔的形式錄入，報(bào) U 盤。申請(qǐng)事項(xiàng);要求認(rèn)定工傷或者視同為工傷申請(qǐng)人簽字:用人單位意見：年月日同意要求認(rèn)定工傷或者視同為工傷經(jīng)辦人簽字：(公章)年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部經(jīng)辦人簽字：門年 月

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