血漿置換 (2)ppt課件

1、血漿置換Franchise Title Page Option 1血漿置換血漿置換血漿置換：是指將患者血液中的血漿和血細胞分離，去除含有致病物質的血漿，并補充等量的置換液，以達到治療目的。血漿分離方法：離心式血漿分離法、膜式血漿分離法2；.血漿置換臨床適應證 血液凈化標準操作規(guī)程（2010 版）v腎臟疾病 v器官移植v免疫性神經系統(tǒng)疾病 v風濕免疫性疾病 v消化系統(tǒng)疾病 v血液系統(tǒng)疾病v自身免疫性皮膚疾病 v代謝性疾病 v藥物中毒 v其他腎小球硬化器官移植后排斥反應重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡重癥肝炎多發(fā)性骨髓瘤大皰性皮膚病純合子或半純合子型家族性高膽固醇血癥藥物過量（如洋地黃中毒等） 浸潤性突眼

2、等自身免疫性甲狀腺疾病3；.血漿置換機制 機制 清除抗體清除免疫復合物清除炎癥介質替補血漿缺乏成分清除其他血漿成分疾病 急性感染性多發(fā)性神經炎 Guillain-Barre Syn.重癥肌無力 Myasthenia Gravis肌無力綜合征 Lambert-Eton Syn.肺出血-腎炎綜合征 Goodpastures系統(tǒng)性紅班狼瘡 Systemic Lupus Erythematosus類風濕性血管炎 Rheumatoid Vasculitis敗血病 Sepsis血栓性血小板減少性紫癜 TTP毒藥 Poisons蛋白結合藥物 Protein-bound drugs 4；.血漿置換禁忌證血液凈

3、化標準操作規(guī)程（2010 版）無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：v對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴重過敏史。v藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。v非穩(wěn)定期的心、腦梗死。v顱內出血或重度腦水腫伴有腦疝。v存在精神障礙而不能很好配合治療者。5；. 病人的血漿通過血漿分離器膜被清除（免疫復合體病人的血漿通過血漿分離器膜被清除（免疫復合體( (聯(lián)合體聯(lián)合體) )、免疫球蛋白、免疫球蛋白(IgG, (IgG, IgM, IgA)IgM, IgA)、膽固醇、白蛋白、纖維蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各種電解質、血漿蛋、膽固醇、白蛋白、纖維蛋白原、尿素、肌氯酸酐、各種電解質、血漿蛋白結合物等白結合物等 ），同時用新鮮血漿或蛋

4、白溶液以），同時用新鮮血漿或蛋白溶液以“后稀釋后稀釋”方式取代濾出的血漿。方式取代濾出的血漿。濃縮濃縮血液血液330m7.5m2.0m紅細胞膜膜孔徑孔徑 : 0.5 m血血漿廢液漿廢液血血小板小板 3 m紅紅細胞細胞 7 m淋淋巴細胞巴細胞 10 m粒粒性白細胞性白細胞 13 m6 ；.血漿置換的原理血漿置換的原理: :超濾對流篩率系數(shù)7；.超濾:Plasma Volume Reduction血漿濾過的原理:血漿容量減少采用 半半通透膜通透膜 分開血液中最小的成分(血漿)和較大的成分(細胞)。利用廢液泵產生 負負壓壓 去從膜的血液側清除血漿。8 ；.對流對流:溶質跟隨水的流動而移動。溶質跟隨水

5、的流動而移動?！叭軇┩侠軇┩侠?或或 溶質拖移溶質拖移”血漿是溶劑血漿是溶劑溶質溶質; ; 電解質、氨基酸、維生素、白蛋白和免疫球蛋白跟隨血漿的流電解質、氨基酸、維生素、白蛋白和免疫球蛋白跟隨血漿的流動被拖拉進而與廢液一起排出。動被拖拉進而與廢液一起排出。清除的血漿越多，清除的溶質越多。清除的血漿越多，清除的溶質越多。血漿濾過的原理:9；.血漿濾過的原理:溶質的清除主要取決于篩濾系數(shù)溶質的清除主要取決于篩濾系數(shù)溶質處于超濾濾出液溶質處于超濾濾出液( (廢液廢液) )和血漿之間的比率。和血漿之間的比率。篩濾系數(shù)是篩濾系數(shù)是1.0; 1.0; 表示溶質完全無阻的從血漿通過濾膜進入廢液袋。表示溶質

6、完全無阻的從血漿通過濾膜進入廢液袋。篩濾系數(shù)篩濾系數(shù)(SC):(SC):溶質溶質TPE 2000 (SC)M100 (SC) 白蛋白 總蛋白 鉀 肌肝, 尿素 碳酸氫鹽 0. 970.92 ()1.01.01.00.010.021.01.01.010；.TPE與CRRT比較 TPECRRT目標清除含有大型蛋白和免疫球蛋白的血漿電解質、液體及 pH 平衡用置換溶液以1:1比率取代被清除的血漿清除多余的液體和代謝廢物 (尿素, 肌酐)耗材血漿濾過器血液濾過器 TPE 2000 / 1000M100 CRRT截留分子量3 million Daltons30,000 Daltons纖維材質Polypr

7、opylene 聚丙烯Acrylonitrile 丙烯腈 (AN69）中空纖維數(shù)3,0006,000有效膜面積0.35 m2 / 0.15 m20.90 m2最大孔徑0.5 um1g1g重量重量) )，建議先稱量容器袋和，建議先稱量容器袋和置換液重量，再把重量乘以置換液重量，再把重量乘以 0.8 0.8 轉換成容量，最后輸入系統(tǒng)轉換成容量，最后輸入系統(tǒng)1.1. 例：例：150g 150g 鮮凍血漿鮮凍血漿( (連袋子重量連袋子重量) x 0.8 = 120ml ) x 0.8 = 120ml 容量，實際輸入容量，實際輸入“置換液袋容量置換液袋容量” ” = 120ml) = 120ml) 24

8、；.治療中治療中1：重要的壓力監(jiān)測：重要的壓力監(jiān)測項目項目默認報警默認報警處理處理TMPa 100mmHg觸發(fā)觸發(fā)“TMPa 過高過高”報警（黃）報警（黃） 治療中，機器根據(jù)血液流治療中，機器根據(jù)血液流速和濾器自動計算一個速和濾器自動計算一個TMPa限值，當超過這個限值，當超過這個值，觸發(fā)值，觸發(fā)“TMPa 過度過度”報警（黃）報警（黃）降低置換液流速、患者血漿丟失流速降低置換液流速、患者血漿丟失流速適當提高血流速適當提高血流速注意事項：注意事項：TMPa150mmHg以以100 ml/min 引血并維持幾分鐘，壓引血并維持幾分鐘，壓力穩(wěn)定后再逐步增加血流速力穩(wěn)定后再逐步增加血流速初始置換液流

9、速設為初始置換液流速設為0，4分鐘后壓力分鐘后壓力穩(wěn)定后以穩(wěn)定后以200ml/h逐步提高置換液流逐步提高置換液流速并保持速并保持 TMPa在限值內在限值內項目項目默認報警默認報警處理處理P超過初始值超過初始值60mmHg觸發(fā)觸發(fā)“血血漿過濾器開始凝血漿過濾器開始凝血”報警（黃）報警（黃）超過濾器限值（超過濾器限值（TPE2000為為200mmHg，TPE1000為為100mmHg）觸發(fā)）觸發(fā)“血漿過濾血漿過濾器凝血器凝血”報警（紅）報警（紅）降低置換液流速、患者血降低置換液流速、患者血漿丟失流速漿丟失流速適當增加抗凝劑量適當增加抗凝劑量更換配套更換配套當當同時達到同時達到“TMPa過度過度”和

10、和“血漿過濾器開始凝血血漿過濾器開始凝血” 時，機器也會觸發(fā)時，機器也會觸發(fā)“血漿過濾器凝血血漿過濾器凝血”報警（紅）報警（紅）治療中治療中1：重要的壓力監(jiān)測：重要的壓力監(jiān)測治療中治療中1：重要的壓力監(jiān)測：重要的壓力監(jiān)測項目項目默認報警默認報警處理處理探測到漏血探測到漏血; 當患者血脂十當患者血脂十分高時也可以發(fā)分高時也可以發(fā)生漏血生漏血(BLD)報報警，應頻繁的目警，應頻繁的目測評估廢液顏色。測評估廢液顏色。 漏血探測器不漏血探測器不能監(jiān)測溶血。能監(jiān)測溶血。 警告警告(紅色紅色)把置換液流速設為把置換液流速設為 0。把血漿損失流速設為把血漿損失流速設為 0。目視觀察廢液管和廢液袋中有沒有血液

11、。目視觀察廢液管和廢液袋中有沒有血液。依從依從 Prismaflex 屏幕中的指示。屏幕中的指示。取廢液樣品送試驗室檢查有無血紅胞取廢液樣品送試驗室檢查有無血紅胞。如果有細紅胞如果有細紅胞(陽性結果陽性結果)，更換配套。，更換配套。治療中治療中1：重要的壓力監(jiān)測：重要的壓力監(jiān)測項目項目默認報警默認報警處理處理TPE 處處方已完方已完成成: 注意注意 (黃色黃色) 繼續(xù)治療直到用光剩余的置換液繼續(xù)治療直到用光剩余的置換液或按停止結束治療?；虬赐Ｖ菇Y束治療。 要重新設置一個要重新設置一個新新TPE處方處方，按，按繼續(xù)然后在繼續(xù)然后在TPE處方屏幕中增加總處方屏幕中增加總置換容量數(shù)值。置換容量數(shù)值。

12、并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理過敏反應過敏反應輸入大量血漿制品輸入大量血漿制品采用白蛋白置換液同采用白蛋白置換液同時使時使ACEI如果反應嚴重，停止治療如果反應嚴重，停止治療停止輸注血漿，給予氧氣停止輸注血漿，給予氧氣給予抗組胺藥給予抗組胺藥預防是關鍵預防是關鍵低鈣血癥低鈣血癥枸椽酸螯合鈣離子枸椽酸螯合鈣離子對流丟失鈣離子對流丟失鈣離子補充鈣劑補充鈣劑監(jiān)測患者離子鈣水平，檢測心監(jiān)測患者離子鈣水平，檢測心電圖電圖考慮用肝素作為抗凝劑考慮用肝素作為抗凝劑如果在補充鈣劑后心律失常仍如果在補充鈣劑后心律失常仍然持續(xù)，應停止治療然持續(xù)，應停止治療枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒枸櫞酸體內堆積枸櫞酸體內堆積枸櫞酸代謝障

13、礙枸櫞酸代謝障礙TPE 前后監(jiān)測動脈血氣前后監(jiān)測動脈血氣必要時用肝素替代枸椽酸鹽抗必要時用肝素替代枸椽酸鹽抗凝劑凝劑治療中治療中2：并發(fā)癥：并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥原因原因處理處理出血傾向出血傾向大量凝血因子隨血漿丟大量凝血因子隨血漿丟失失補充補充FFP監(jiān)測凝血功能和血小板監(jiān)測凝血功能和血小板低血壓低血壓血管迷走性興奮血管迷走性興奮低滲壓置換溶液低滲壓置換溶液置換容量不足置換容量不足過敏性反應過敏性反應心律失常心律失常降低置換液流速降低置換液流速給予晶體或膠體液補充給予晶體或膠體液補充給予血管升壓藥物給予血管升壓藥物必要時在必要時在TPE前停降壓藥前停降壓藥嚴密監(jiān)護生命體征嚴密監(jiān)護生命體征嚴重低血壓

14、暫停治療嚴重低血壓暫停治療電解質紊亂電解質紊亂對流作用清除電解質對流作用清除電解質用白蛋白置換最多可使用白蛋白置換最多可使血鉀降低血鉀降低25%枸椽酸鹽結合鎂枸椽酸鹽結合鎂監(jiān)測治療前后電解質，需要時監(jiān)測治療前后電解質，需要時給序補充給序補充治療中治療中2：并發(fā)癥：并發(fā)癥總結：血漿置換特別注意事項總結：血漿置換特別注意事項1、引血后：血流速以引血后：血流速以100ml/min100ml/min、置換液流速以、置換液流速以200ml/h200ml/h為基礎逐步上調至目標為基礎逐步上調至目標流速。（置換液流速不超過血流速的流速。（置換液流速不超過血流速的25%25%）2 2、治療中：血流速、治療中：血流速150ml/min SOP150ml/min SOP置換液流速為置換液流速為1000-1500ml/h TMP1000-1500ml/h TMP控控制制150mmHg 150mmHg 壓力下降壓力下降基礎值基礎值+60mmHg+60mmHg3 3、PBPPBP補入液量不計入補液量補入液量不計入補液量4 4、漏血探測器不能檢測溶血。、漏血探測器不能檢測溶血。5 5、若補充晶體液（一般為丟失血漿的、若補充晶體液（一般為丟