有腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

1、有腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析【摘要】目的：探討有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽麥切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的手術(shù)方法及安全性。方法：回顧分析2002年1月至2008年5月我院為有腹部手術(shù)史 的22例患者行LC的臨床資料。結(jié)果：21例LC成功，1例發(fā)生空腸損傷中轉(zhuǎn)開腹行膽囊 切除+空腸修補(bǔ)術(shù)，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論：有腹部手術(shù)史的LC安全可行，選擇適當(dāng)部位 開放法建立氣腹、小心分離腹腔粘連、手術(shù)醫(yī)師的默契配合及豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是確保 手術(shù)成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;腹部手術(shù);膽結(jié)石Clinical analysis of lap

2、aroscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation DENG He junXI Qing dong,RAN Chong xin.Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030. ChinaAbstract Objective:To study operative methods and security of laparoscopic cholecystectomy(LC) for patients with history of abdominal ope

3、ration.Methods:Tlie clinical data of 22 cases with history of abdominal operation treated by LC from Jan.2002 to May 2008 were analyzed retrospectively.Results:Twenty one cases were operated successfully,only one case converted to open cholecystectomy plus jejunal repair because of jejunal damage.Tl

4、icre was no surgery related death.Conclusions:It was safe and feasible to perform LC for patients with history of abdominal operation.Choosing proper place to make incision for creating pneumoperitoneum openlyxareful separation of abdominal adhesion,tacit cooperation between doctors and abundant lap

5、aroscopic operative experiences are key for successful operation.Key words 】CholecystectomyJaparoscopic;AbdominaI operation;Cholelithiasis伴有腹部手術(shù)史的膽囊疾病曾一度是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholccystcctomy.LC)的手術(shù)禁忌證，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，越來越多的腹腔鏡醫(yī)師 開始嘗試伴有腹部手術(shù)史的LC,并取得成功。2002年1月至2008年5月我們?yōu)?2例伴有 不同腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者施行LC,效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如

6、下。1資料與方法1臨床資料22例患者中男5例，女17例，2369歲，其中胃大部切除手術(shù)史2例, 腸梗阻手術(shù)史3例，闌尾切除手術(shù)史6例，婦科手術(shù)史8例，結(jié)腸癌手術(shù)史2例，直腸癌手 術(shù)史1例。1.2手術(shù)方法采用氣後插管全身麻醉，選擇距原手術(shù)疤痕5cm的適當(dāng)部位做lcm皮膚切口, 向內(nèi)分離至腹腔，以食指探查并分離切口周It腹腔粘連，置入10mmTrocar,建立氣腹，氣 腹壓維持在1013mm Hgo置入腹腔鏡，仔細(xì)探査腹腔粘連情況，選擇無粘連或粘連相對(duì) 較少部位于直視下建立另外2個(gè)5mm操作孔，仔細(xì)分離、切斷影響膽囊切除的腹腔粘連， 充分顯壺膽囊，再根據(jù)膽囊位垃于適當(dāng)部位建立切除膽囊用的10mm主

7、操作孔，膽囊切除 方法同常規(guī)LC。2結(jié)果21例腹腔鏡手術(shù)成功，1例在分離粘連時(shí)致空腸損傷而中轉(zhuǎn)開腹，行空腸修補(bǔ)加膽囊切 除術(shù)，無手術(shù)死亡及其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。21例術(shù)后24d出院，1例空腸損傷患者術(shù)后 8d出院。3討論伴有腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石患者常合并不同程度的腹腔粘連，致使膽囊周囤的解剖關(guān)系 發(fā)生變化，為此類患者行LC有相當(dāng)大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生手術(shù)損傷，因此，在腹腔鏡發(fā)展 早期曾被視為L(zhǎng)C禁忌證。隨著腹腔鏡器械的完善和技術(shù)的發(fā)展，有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的 外科醫(yī)師開始嘗試為有腹部手術(shù)史的患者行LC并取得了成功。我們?yōu)橛懈共渴中g(shù)史的22 例患者行LC, 21例成功，僅1例因空腸損傷而中轉(zhuǎn)開腹，行

8、空腸修補(bǔ)+膽囊切除術(shù)。3.1術(shù)前腹腔粘連的評(píng)估腹部手術(shù)后，腹腔不可避免會(huì)發(fā)生不同程度的粘連，腹腔粘 連的程度與原疾病、手術(shù)種類、部位及距離原手術(shù)的時(shí)間有關(guān)。一般上腹部手術(shù)對(duì)LC的影 響大于下腹部手術(shù)，距離膽囊區(qū)域越近的手術(shù)對(duì)LC影響越大，腹腔化膿性感染術(shù)后粘連往 往較重，有的術(shù)者1認(rèn)為，血腹所致腹腔粘連較輕，但距原手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，腹腔粘連越重。 有術(shù)者2認(rèn)為，術(shù)前B超檢查對(duì)評(píng)估腹腔粘連有一泄的價(jià)值，但不能判斷腹腔粘連的范用 與程度。3.2建立氣腹方法的選擇有腹部手術(shù)史患者行LC時(shí)腹腔均有不同程度的粘連，因此在 閉合狀態(tài)下放宜第一個(gè)Trocar可導(dǎo)致嚴(yán)重的大血管和內(nèi)臟損傷，常規(guī)直視下建立氣腹是防

9、止穿刺相關(guān)并發(fā)癥的最好辦法3。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)，腹部手術(shù)后LC建立氣腹時(shí) 應(yīng)遵循以下原則：(1)若腹腔粘連較輕，可在距離原手術(shù)疤痕5cm以外用氣腹針建立氣腹， 但第1個(gè)10mm Trocar須在直視下置入;(2)若腹腔粘連較重，則須直視下穿刺Trocar后接氣 腹管建立氣腹，具體做法是：在距原手術(shù)疤痕5cm以外做12cm皮膚切口，向深而小心分 離至腹腔內(nèi)，用食指探査并分離切口周用的腹腔粘連，置入10mmTrocar,接氣腹管，建立 氣腹，維持氣腹壓10-13mm Hgo本組22例按上述原則建立氣腹，成功21例，1例因術(shù)者 無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)致空腸損傷。3.3手術(shù)操作技巧腹部手術(shù)后LC有時(shí)

10、可見嚴(yán)重復(fù)雜的腹腔粘連,可能無法辨認(rèn)膽麥及英解 剖關(guān)系，盲目操作往往導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，為了確保手術(shù)安全，減少手術(shù)損傷，我們的體 會(huì)是：(1)宜入腹腔鏡后，先認(rèn)貞、全而探査腹腔粘連情況及內(nèi)臟的解剖關(guān)系，直視下選擇 合適部位建立2個(gè)分離粘連用的5mm操作孔;(2)術(shù)者需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與助手 配合默契;(3)分離粘連應(yīng)小心、耐心，不可急于求成;(4)遵循先分離疏松粘連，再分離致密粘 連，由輕至重，從淺到深的原則;(5)充分顯露膽囊后，在劍突下于適當(dāng)位置建立10mm主操 作孔完成膽囊切除;(6)膽囊切除后，仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)無手術(shù)損傷后方能結(jié)束手術(shù)?？傊?，有腹部手術(shù)史的LC是安全可行的，選擇適當(dāng)部位開放法建立氣腹、小心分離腹 腔粘連、手術(shù)醫(yī)師的默契配合及豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)】1 李佳，嚴(yán)際慎，王竹平.上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)J.腹部外 科,2003,16(2):127 128.2 閆學(xué)軍上腹部手