宮頸妊娠診治現(xiàn)狀

1、宮頸妊娠診治現(xiàn)狀    【摘要】  宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，發(fā)病率低，但由于他的臨床癥狀與流產(chǎn)相似，易造成誤診、誤治，病死率高，近年來，隨著科學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，為宮頸妊娠的早期診斷提供依據(jù)及早期治療提供保障。 【關(guān)鍵詞】  宮頸妊娠  診斷  治療         宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)，在組織學(xué)內(nèi)口水平以下，在該處生長發(fā)育1。宮預(yù)妊娠是一種罕見的威脅生命的異位妊娠，占妊娠

2、數(shù)的1/1000-1/9500占全部異位妊娠的不足1%2，由于宮頸主要由無收縮能力的纖維結(jié)締組織組成，平滑肌細(xì)胞只占10%3。當(dāng)宮頸妊娠流產(chǎn)刮宮時因?qū)m頸收縮能力弱，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，開放的血管不能閉合，常常出現(xiàn)難以控制的大出血，病死率可高達(dá)20%以上。用于宮頸妊娠的發(fā)病率低，早期癥狀與先兆流產(chǎn)相似，在臨床上極易造成誤診，誤治和誤操作，宮頸妊娠是處理困難，危險的臨床類型，往往由于陰道大量出血在不能控制，不得不切除子宮而喪失生育能力，有的甚至失血性休克死亡。但隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及技術(shù)的提高，為宮頸妊娠的早期診斷提供依據(jù)及早期治療提供保障5。宮頸妊娠的病死率己由原來的40%-50%降至近年來

3、的0-6%6。         1 宮頸妊娠的病因         宮頸妊娠是異位妊娠的嚴(yán)重類型，嚴(yán)重威脅著孕婦的生命，其發(fā)病原因可能與下列因素相關(guān)：受精卵運行過快，或子宮內(nèi)膜孕卵發(fā)育不同步，影響孕卵正常著床；或精子和卵子本身就在宮頸內(nèi)受精并植入；剖宮產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器干擾孕卵著床。子宮發(fā)育不良，畸形，內(nèi)分泌失調(diào)或子宮肌瘤造成宮腔變形。多次刮宮使子宮內(nèi)膜缺損或形成瘢痕，孕卵運行遲緩至宮頸著床7。協(xié)助技術(shù)的發(fā)展，胚囊移植過程中宮頸管

4、的操作也是宮頸妊娠的重要原因。不孕的原因可能與宮頸妊娠的發(fā)生因素有關(guān)，應(yīng)予重視8。         2 宮頸妊娠的診斷         2.1臨床表現(xiàn)         妊娠5周左右，由于宮頸狹窄缺少平猾肌纖維組織，孕卵在頸管內(nèi)發(fā)育受限，使胎盤絨毛分離而出血，血液外流刺激子宮引起宮縮，出現(xiàn)反復(fù)無痛性陰道流血。如未及時診斷處理，發(fā)展至妊娠8-10周，絨

5、毛滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤宮頸肌層越深，宮頸肌層受損越嚴(yán)重，局部病灶越大，血竇開放，常引起突然陰道大出血，或因誤診為不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行刮宮術(shù)，在刮宮時引起難以控制的大出血。婦科檢查：發(fā)現(xiàn)宮頸膨大，變軟，外觀極度充血，呈紫藍(lán)色，但子宮大小正常，宮頸與宮體呈葫蘆狀，有時在宮頸外口可見胚胎組織，易誤診為難免流產(chǎn)。         2.2實驗室檢查         血HCG檢測：宮內(nèi)妊娠48小時血HCG滴度上升>50%，而宮頸妊娠由于血運差，48

6、小時血HCG上升50%。         2.3宮頸妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下9         子宮體正常大小，內(nèi)含較厚的蛻膜；宮頸膨大如球，與宮體相連如沙漏狀，宮頸明顯大于宮體：宮頸管內(nèi)可見變形的胎囊，如胚胎死亡則結(jié)構(gòu)紊亂，光團(tuán)及小暗區(qū)相間，但以實性為主；子宮內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過內(nèi)口，有時可見絨毛組織侵入宮頸組織；彩色多普勒超聲檢查可見妊娠囊周邊較豐富的環(huán)狀血流信號。      

7、0;  2.4日前較為公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下10         宮頸內(nèi)口關(guān)閉：宮頸外口部分開放；胚胎組織完全局限在宮頸管內(nèi)；停經(jīng)后無痛性陰道流血；婦科檢查宮頸膨大，宮頸與宮體呈葫蘆狀：診刮時宮腔內(nèi)無胚胎組織。         3 鑒別診斷         宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)，孕囊脫落到宮頸內(nèi)口時，B超下可見宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，子宮體增大

8、明顯，宮頸增大不明顯，宮頸管內(nèi)的滯留物與宮腔內(nèi)殘留物有相連。宮頸那波氏囊腫，婦科檢查宮頸外觀無紫藍(lán)色改變，B超下可見宮頸前后唇有壁薄透亮圓形聲像改變；宮頸肌瘤：無停經(jīng)史，血HCG檢測陰性，B超下宮頸內(nèi)顯示實性較均質(zhì)結(jié)節(jié)回聲，形態(tài)規(guī)則。         4  宮頸妊娠的治療         宮預(yù)妊娠的治療原則是一旦確診后應(yīng)積極處理，盡快終止妊娠，避免發(fā)生致命性大出血，80年代以前，宮頸妊娠以切除子宮為主，近年來，隨著診

9、斷及治療技術(shù)的提高，保守治療取得了較好療效，臨床上可根據(jù)患者的年齡、妊娠天數(shù)、陰道出血情況，全身狀況以及有無生育需求等方面決定治療方案。         4.1全子宮切除         80年代以前，宮頸妊娠往往因刮宮術(shù)中陰道出血不止以切除子宮為主要治療方法，發(fā)生率高達(dá)70-80%。全子宮切除術(shù)止血迅速，療效確切，隨著外科技術(shù)的提高，全子宮切除術(shù)已使病死率由40%降為零。但可導(dǎo)致患者生理功能殘缺不全，無法保留生育能力11。近年來，由于

10、宮頸妊娠的早期診斷技術(shù)的提高，為其他治療手段贏得了時間，全子宮切除術(shù)主要用于無法控制的大出血或年齡較大，無生育要求的患者。         4.2保守治療         近年來，隨著治療技術(shù)水平的不斷提高，宮頸妊娠保守治療取得了較好的療效，確診宮頸妊娠后有不少患者要求保留子宮和生育功能，有關(guān)宮頸妊娠的保守治療也越來越受到婦產(chǎn)科臨床工作者的關(guān)注。保守治療包括全身與局部注射藥物治療，刮宮加填塞，血管栓塞，血管結(jié)扎，宮頸環(huán)扎，宮腔鏡下電切，

11、射頻消融術(shù)，天花粉和中藥治療。其中以全身或局部用藥及血管栓塞報道較多12-14。         4.2.1藥物治療         甲氨蝶呤（MTX）的應(yīng)用：甲氨蝶呤是一種抗代謝的化學(xué)藥物，對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤具有高度的敏感性，能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落吸收。其優(yōu)點：         無手術(shù)創(chuàng)傷：治療途徑簡單易行：最大限度地保留了生育功

12、能。適用于MTX治療的臨床指標(biāo)有15：血HCG<10000 U/L；孕周<9周：胎體長<10MM。MTX的用藥方法有：全身用藥、局部用藥及全身與局部聯(lián)合用藥。全身用藥：a單次用藥：MTX50mg im b.連續(xù)用藥：MTX0.5-lmg/KG，肌注或靜注，連用或隔日一次，共用4次。每次用藥后24小時內(nèi)用四氫葉酸減輕MTX毒副作用，MTX可用1-3療程。局部用藥<1mg/KG在陰道B超引導(dǎo)下，通過宮頸壁穿刺，將MTX30-50 mg注入宮頸組織或妊娠囊內(nèi)直接殺死胚胎組織。Ltung等報道1611例中8例采用靜脈或肌注MTX的方法治療

13、成功，另3例在超聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射藥物治療成功。毒副反應(yīng)：全身用藥及局部用藥均可出現(xiàn)與MTX相關(guān)的毒副反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等，但這些反應(yīng)是自限性的和可逆性的。局部治療優(yōu)點有：用藥量小，療程短，局部用藥濃度高，作用強，副反應(yīng)輕，但要求技術(shù)熟練，操作難度相對大。 基層醫(yī)院醫(yī)生難掌握。臨床上可全身用藥與局部用藥相結(jié)合，擴(kuò)大應(yīng)用范圍。         4.2.2刮宮術(shù)         一般情況下不單獨使用刮宮術(shù)，僅作為MTX治療及子宮

14、動脈栓塞等治療方案的輔助治療，可縮短療程。在操作過程中仍有出現(xiàn)大量出血及子宮穿孔的可能。臨床上應(yīng)用時準(zhǔn)備其他有效的緊急措施，在做好輸液、輸血、手術(shù)準(zhǔn)備的同時，在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)。         4.2.3介入治療         子宮動脈栓塞+MTX子宮動脈灌注化療。宮頸妊娠血流主要來源于子宮動脈下行支，控制子宮動脈下行支的血供可控制宮頸妊娠出血，經(jīng)股動脈穿刺行選擇性子宮動脈栓塞，同時給子宮動脈內(nèi)直接給MTX藥物作用病灶內(nèi)，迅速殺死

15、胚胎絨毛組織，栓寒后胚胎組織發(fā)生急性缺血、壞死，在殺死胚胎的同時還有效地防止陰道大出血的發(fā)生，提高M(jìn)TX的治療成功率。Gilbe17等采用動脈栓塞法控制大出血成功率達(dá)80%。介入治療作用快捷有效、止血迅速，病灶短時間萎縮，有效地縮短住院時間。臨床上對于希望保留子宮和生育功能的患者是可選擇的治療方法。         4.2.4米非司酮輔助MTX治療         方法MTX30-50mg宮頸局部注射，米非司酮100mg Qd

16、x3天，空腹口服。米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑，通過與內(nèi)源性孕酮競爭性結(jié)合，引發(fā)滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，從宮頸壁分離、脫離、甚至吸收，同時米非司酮又具有便宮頸膠原纖維發(fā)生降解作用，兩藥合用可加快胚胎死亡，使血-HCG水平迅速下降，縮短治療時間，減少MTX用藥，降低MTX毒副反應(yīng)18。劉菁19等報道12例宮頸妊娠患者使用米非司酮輔助MTX宮頸注射治療成功的病例。        4.25射頻消融術(shù) 是近年開展的一種高效微創(chuàng)治療新技術(shù)，其機(jī)理是熱效應(yīng)產(chǎn)生組織熱損傷。具有療效肯定、出血少、恢復(fù)快特點。   

17、;      4.2.6宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)         隨著宮腔鏡的普及和技術(shù)水平的提高，宮腔鏡可明確診斷并準(zhǔn)確定位，直視下迅速清除妊娠組織，電凝止血，避免了盲日搔刮宮頸管引起的反復(fù)出血及宮頸管粘連，出血少。         4.2.7天花粉治療（天花粉蛋白針）         是從新鮮括

18、塊根中提取的植物蛋白凍干制劑，其作用機(jī)理是皮下或肌肉注射后，能選擇性地使胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，阻斷胎盤血液循環(huán)，使胎盤功能喪失20。因此根據(jù)此藥理作用應(yīng)用于異位妊娠取得了很好的療效。國內(nèi)有文獻(xiàn)報導(dǎo)21。但天花粉針有不良反應(yīng)如發(fā)熱、頭痛、過敏等，少數(shù)有神經(jīng)性水腫，肝脾腫大。         4.2.8其他         骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)，宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸管填塞術(shù)，5-FU宮頸局部多點注射化療等?？傊瑢m頸妊娠

19、的治療，關(guān)鍵在于早期診斷和早期治療，防止大出血的發(fā)生。治療時可根據(jù)患者的年齡、妊娠周數(shù)，出血量多少及生育要求綜合決定。保守治療時需備血，定期監(jiān)測血、尿HCG, B超了解胚胎組織的吸收情況，隨時調(diào)整治療方案，一旦出現(xiàn)大量陰道出血，保守治療失敗時，應(yīng)及時行子宮全切除術(shù)，確?；颊叩纳踩?#160; 參 考 文 獻(xiàn) 1王淑珍：實用婦產(chǎn)科M2版 北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：202-203. 21CELIKC  BALAA, ACARA, etal Methotrxate for

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