專業(yè)技術工作實例表4

1、附件4專業(yè)技術工作實例表申報人：魏怡豐 科室：外科 申報資格：副主任醫(yī)師 申報專業(yè)：骨外科 【病史】患者王某某，女性，55歲，因“青霉素皮試過程中突發(fā)過敏性休克5分鐘”，于2007-8-20-9：40被就地搶救。5分鐘前患者于青霉素皮試過程中向護士訴全身搔癢，隨即向醫(yī)生報告，發(fā)現(xiàn)患者全身斑丘疹部分融合成大片狀，即初步診斷為蕁麻疹，口頭指示立即予以地塞米松10mg靜推，10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。注射過程中發(fā)現(xiàn)患者全身大汗淋漓，精神疲軟，意識朦朧?！倔w格檢查】查體：神志不清，精神疲軟，無力應答，雙瞳等大、等圓，對光反射存在，脈搏100次/分，呼吸20次/分，體溫未測，血壓0/0mmhg，兩肺呼吸音

2、清晰，未聞及干濕性啰音，心率100次/分，率齊，全身大汗淋漓，全身遍布融合成片的斑丘疹，四肢活動無殊，神經(jīng)系統(tǒng)未查。初步診斷：青霉素過敏性休克?！緭尵戎委熯^程】立即予以平臥位，靜脈注射腎上腺素1mg。同時吸氧，快速滴注復發(fā)氯化鈉注射液，心電監(jiān)護，啟動急診搶救小組。三分鐘后血壓未見明顯上升，意識仍朦朧，全身仍有大汗，脈搏120次/分，呼吸24次/分，氧飽和度80%，心肺聽診無殊。予以另開一條靜脈通道，繼續(xù)快速滴注復發(fā)氯化鈉注射液，并再次靜脈注射腎上腺素1mg。五分鐘后患者意識轉(zhuǎn)清，能點頭應答，精神軟，大汗逐漸減少，斑丘疹逐步消退，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmhg，心肺聽

3、診無殊，四肢活動無殊，神經(jīng)系統(tǒng)未查。予以復方氯化鈉液中再次加入地塞米松針10mg緩慢滴注，0.9%氯化鈉注射液中加入奧美拉唑針40mg靜脈滴注，并肌注異丙嗪50mg，同時轉(zhuǎn)入急診觀察室繼續(xù)心電監(jiān)護，觀察治療。當天下午患者自覺無任何不適，小便自解。查體：脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg，神志清，精神稍軟，雙瞳等大等圓，對光反射存在，心肺聽診無殊，全身斑丘疹消退。輸液完畢后自行要求出院，準予出院?！咀詈笤\斷】過敏性休克【小結(jié)】該患者在青霉素皮試過程中發(fā)生過敏性休克，病情進展迅速。在本人近二十年的臨床工作中首次遇到如此兇險的藥物過敏反應，讓人意想不到。此次搶救成功得益于1、休

4、克發(fā)生前已開通靜脈通道，為快速輸液、注射腎上腺素提供了很好條件，為搶救生命贏得了珍貴的時間，2、病例發(fā)生在白天，醫(yī)院醫(yī)務人員充足，啟動急診搶救小組后醫(yī)務人員都能快速到達搶救現(xiàn)場，共同救治病人。3、醫(yī)院平常嚴格的醫(yī)療管理在實際應用中起到至關重要的作用，在發(fā)現(xiàn)蕁麻疹發(fā)生后，首先予以地塞米松靜脈注射，為搶救贏得先機，同時護理人員良好的素質(zhì)在搶救中起到很重要的作用，平時長期備而不用的腎上腺素、地塞米松等搶救藥品在急需時能迅速被使用，真是養(yǎng)兵千日、用兵一時?！颈救税l(fā)揮的作用】本人作為該患者的門診醫(yī)生，同時也是急診搶救小組組長，組織指揮該次搶救工作，發(fā)揮的作用是巨大的。1、在護士報告患者發(fā)生蕁麻疹時思想上

5、沒有麻痹大意，立即前往輸液室檢查病人，同時立即下口頭醫(yī)囑指示護士，先予治療，贏得先機。2、發(fā)生休克后立即就地搶救，指揮得當。雖測血壓0/0mmhg，內(nèi)心焦急，但在靜脈通道開通的情況下并不慌張，應用腎上腺素是關鍵，且很快起效。3、本人所在是基層衛(wèi)生院，醫(yī)療技術力量較市級醫(yī)院肯定薄弱，但醫(yī)院平時只要嚴格實行醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)務人員具備良好的醫(yī)療素質(zhì)，關鍵時刻轉(zhuǎn)危為安。.本人簽名： 年 月 日科室審查意見單 位 意 見 科主任簽名：年 月 日負責人簽名： 年 月 日蓋章注：填寫本人主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關鍵、重大技術科研問題或處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等能夠代表本人專業(yè)技術水平的實例。填寫內(nèi)容

6、要求準確、具體、詳實，一般應包括時間、地點、對象、過程、結(jié)果及本人所起的作用或奉獻，字數(shù)不少于1000字。每頁填寫1例，共填寫5例。附件4專業(yè)技術工作實例表申報人：魏怡豐 科室：外科 申報資格：副主任醫(yī)師 申報專業(yè)：骨外科 【病史】患者張某某，男性，35歲，因“觸電致意識喪失、心跳驟停約10分鐘”于2008年7月18日上午10時被送來本院急診室。患者于10分鐘前工廠工作時不慎被電擊傷，當即倒地不醒人事，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。即被工友送至本院急診?！倔w格檢查】入院初步查體：神志不清，瞳孔散大，對光反射遲鈍，大動脈未及搏動，監(jiān)護儀未見心電圖波形?！緭尵戎委熯^程】立即不間斷實施CPR，同

7、時啟動急診搶救小組，予以開通靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護，靜脈注射腎上腺素針1mg、利多卡因針0.1g、阿托品針1mg。5分鐘后評估仍未見自主心率和呼吸恢復，繼續(xù)實施CPR，再次靜脈注射腎上腺素針1mg，利多卡因針0.1g。大約3分鐘后評估：脈搏140次/分，呼吸24次/分，血壓90/60mmhg，氧飽和度86%，恢復自主心率和呼吸，意識轉(zhuǎn)清，精神軟弱，雙瞳約3.0*3.0mm，對光反射存在，雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率140次/分，心律齊。四肢能自主活動，神經(jīng)系統(tǒng)未查，心電圖提示竇性心動過速。見心肺復蘇成功，繼續(xù)予以靜脈滴注20%甘露醇250ml?？紤]本人所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對復蘇后的

8、后續(xù)救治沒有經(jīng)驗，后由120轉(zhuǎn)入市急救中心繼續(xù)治療?！咀詈笤\斷】1、電擊傷2、心跳、呼吸驟?！拘〗Y(jié)】該患者是一名工廠工人，涉事工廠離我院約5分鐘車程。當工友們?nèi)狈υ呵凹本戎R時，快速轉(zhuǎn)運到最近醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)院來開展院前急救確是最正確方法。此次搶救成功得益于1、醫(yī)院快速的反應機制，能快速啟動急診搶救小組。2、接診醫(yī)生經(jīng)驗充足，能快速判斷患者情況，即刻實現(xiàn)CPR。3、患者相對年輕，身體素質(zhì)較好應該也是搶救成功的基礎。4、CPR開始后即未中斷是復蘇成功的保障，當時也曾有氣管插管考慮，因需中斷胸外心臟按壓而暫未實施，僅給予人工呼吸球囊，現(xiàn)體會幸而當時暫不予插管?！颈救税l(fā)揮的作用】本人作為該患者的首診醫(yī)

9、生，同時兼任急診搶救小組組長，組織指揮本次搶救工作，發(fā)揮的作用是突出的。1、基層衛(wèi)生院碰到病例較少，搶救技術相對薄弱，但醫(yī)院和醫(yī)務人員迅速的反應機制是不可缺少的，為搶救生命贏得珍貴的時間。2、臨危不亂，有條不紊的指揮醫(yī)務人員實施搶救過程中的各種操作技術。3、正確有效的CPR操作技術是復蘇成功的關鍵。本人簽名： 年 月 日科室審查意見單 位 意 見 科主任簽名：年 月 日負責人簽名： 年 月 日蓋章注：填寫本人主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關鍵、重大技術科研問題或處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等能夠代表本人專業(yè)技術水平的實例。填寫內(nèi)容要求準確、具體、詳實，一般應包括時間、地點、對象、過程、結(jié)果及本人

10、所起的作用或奉獻，字數(shù)不少于1000字。每頁填寫1例，共填寫5例。附件4專業(yè)技術工作實例表申報人： 科室： 申報資格： 申報專業(yè)： 【病史】病例號：2013069 患者黃某某，女，78歲，因“無明顯誘因下反復納差2個月”，去余姚市人民醫(yī)院內(nèi)科住院治療，診斷為：胰腺癌期、胃潴留、膽道梗阻、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝囊腫、左頸動脈斑塊形成。住院時，以護胃、護肝、營養(yǎng)支持等對癥治療為主，于2013年4月13日攜帶胃腸減壓管出院，4月14日轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療?！倔w格檢查】體檢：T36.0，P80次/分，R19次/分，BP114/72mmhg，神志清，精神軟，慢性病容，消瘦，皮膚鞏膜輕度黃染，鎖骨上淋巴結(jié)可及，大約1

11、.5×1.5cm，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，心肺聽診無殊，腹平軟，肝肋下3cm，觸之軟，無明顯壓痛，中上腹壓痛明顯，未及包塊，無反跳痛，胃腸減壓管在位通暢，雙下肢無浮腫?！緦嶒炇遗c輔助檢查】4月15日生化全套示：ACT92u/L，AST94 u/L，GGT761 u/L，ALP109g u/L【搶救治療過程】入院后患者病情逐漸加重，反復惡心、嘔吐，皮膚鞏膜黃染逐日加深，予禁食，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，鼻導管吸氧，泮托拉唑60mg加入250ml生理鹽水中靜滴護胃，維生素類及20%乳劑250ml等營養(yǎng)支持治療，按照生化報告補充電解質(zhì)，甘利欣針30ml加入250ml生理鹽水中護肝治療，上腹部癌

12、性疼痛予階梯止痛治療。2013年6月6日10：30，患者突發(fā)意識喪失，點頭樣呼吸，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔0.4*04cm，對光反應遲鈍，測血壓50/30mmhg，HR50次/分，R6次/分，SPO264%，鼻導管吸氧改面罩吸氧，醫(yī)囑予多巴胺針200mg加入250ml生理鹽水中以10ml/小時微泵輸入升壓治療，尼可剎米針0.375g靜推興奮呼吸，10：40，患者血壓測不出，HR20次/分，R4次/分，SPO2測不出，按呼吸皮囊輔助呼吸，并輔以胸外按壓，予腎上腺素1mg立即靜推，洛貝林3mg靜推，10：50患者血壓測不出，SPO2測不出，HR40次/分，繼續(xù)胸外按壓，呼吸皮囊輔助呼吸，醫(yī)囑予腎上腺

13、素1mg立即靜推，10：55患者一般情況差，家屬簽字同意放棄進一步搶救。【小結(jié)】該患者年老體差，因胰腺癌期、胃潴留、膽道梗阻、轉(zhuǎn)移性肝癌等多種疾病轉(zhuǎn)入我院，家屬的目的只想讓患者在最后的日子盡量能舒適，并能延長生存時間，我院給予對癥止痛、護肝、支持治療，在病情惡化時及時采取有效措施，挽救患者生命，最終因家屬放棄而停止搶救?！颈救税l(fā)揮的作用】作為醫(yī)院搶救小組中的一員，在本次救治中我起的作用是：給主診醫(yī)生做好搶救協(xié)助工作，及時下達搶救指令，并及時向家屬做好溝通工作。本人簽名： 年 月 日科室審查意見單 位 意 見 科主任簽名：年 月 日負責人簽名： 年 月 日蓋章注：填寫本人主持危急重癥搶救或解決疑

14、難病例或關鍵、重大技術科研問題或處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等能夠代表本人專業(yè)技術水平的實例。填寫內(nèi)容要求準確、具體、詳實，一般應包括時間、地點、對象、過程、結(jié)果及本人所起的作用或奉獻，字數(shù)不少于1000字。每頁填寫1例，共填寫5例。附件4專業(yè)技術工作實例表申報人： 科室： 申報資格： 申報專業(yè)： 【病史】病例號：2013042患者，男，75歲 ，因“反復咳嗽、咳痰、氣急十余年，再發(fā)加重三天”于2013年3月25日15時入院?；颊呤嗄昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，每遇寒冷天氣咳嗽咳痰反復發(fā)作，每年至少持續(xù)34個月，同時伴氣急，曾多次在本院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺病”，予以輸液治

15、療好轉(zhuǎn)具體藥名不詳，3天前因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰不易咳出，伴氣急，活動后氣急加劇，伴納差，伴發(fā)熱，體溫未測，自行口服退熱藥后熱退，今又復升，無畏寒，無胸痛，無咯血，無心慌，無盜汗，今來本院就診，門診擬“慢性阻塞性肺病伴感染”收入住院?；颊哂懈哐獕翰∈罚悄虿∈?，怕金森病史多年，?？诜纂p胍腸溶膠囊0.5Tid,厄貝沙坦膠囊0.15qd控制血壓和血糖，控制情況可。美多芭片0.25Tid口服，治療帕金森病。否認“心肌炎”，“肝硬化”，“慢性腎炎”等其他重大臟器病病史，否認“冠心病”，“慢性病史”，否認“肝炎”，“肺結(jié)核”等傳染性疾病史。否認手術外傷史，否認中毒輸血史，否認食物藥物過敏史。

16、預防接種史不詳?！倔w格檢查】T38.2，R22次/分，P76次 / 分，BP130/80mmHg；神志清，精神軟，口唇無發(fā)紺，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，呼吸稍急促，頸靜脈無怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音增粗，聞及較多痰鳴音，HR：76次/分，律尚齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音，雙腎無叩痛，雙下肢無水腫，四肢肌張力略增強，肌力三級，雙巴氏征陰性?！緦嶒炇壹拜o助檢查】血常規(guī)：WBC9.9×109/L，N84.5%，L12.3%，RBC3.47×1012/L，

17、Hb107g/L，PLT277×109/L，CRP23.1mg/L，空腹葡萄糖8.0mmol/L，血生化：ALT33u/L，AST43u/L，白蛋白30.7g/L，A/G1.1，鉀5.39mmol/L，鈉145 mmol/L，氯112.2 mmol/L，鈣2.01 mmol/L，鎂0.64 mmol/L，肌酐361 mmol/L，尿素25 mmol/L.心電圖：竇性心率，室性早搏。B超：雙腎彌漫性病變，右側(cè)輸尿管上端結(jié)石伴腎盂積水，雙腎多發(fā)結(jié)石，兩側(cè)胸腔積液，肝右葉低回聲腫塊，膽囊息肉。腫瘤標志物：CEA,AFP,CA199，結(jié)果提示均正常。尿常規(guī)隱血2+，尿白細胞+-，尿蛋白+-，

18、余無殊，大便常規(guī)正常?！緭尵戎委熯^程】入院后，予完善相關檢查，用“氨芐西林舒巴坦鈉針3.75及頭孢呋辛針1.5g”靜滴Bid抗炎治療，同時鼻導管吸氧，喘定針平喘，厄貝沙坦膠囊降血壓，二甲雙胍膠囊降血糖，糾正水電解質(zhì)混亂等治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。4月5日上午11：35，患者突發(fā)出現(xiàn)意識不清，雙側(cè)瞳孔0.3cm,對光反射遲鈍，點頭樣呼吸10次/分，P50次/分。立即予洛貝林3mg靜脈注射，尼可剎米0.375g靜脈注射，腎上腺素針1mg靜脈注射，心率30次/分，R6次/分，給予氣囊按壓輔助呼吸，病情急劇惡化，家屬放棄進一步治療，自動出院?！咀詈笤\斷】 慢性阻塞性肺病伴感染，高血壓病，2型糖尿病，帕金

19、森病，低蛋白血癥，電解質(zhì)混亂，泌尿結(jié)石伴積水，慢性腎功能不全，胸腔積液，肝右葉腫塊，膽囊息肉。【小結(jié)】該患者由于多種慢性疾病多年，各種器官組織功能嚴重受損，治療主要是以對癥為主，緩解病情，減輕患者痛苦。本人作為參與該病人搶救工作的醫(yī)務人員，所起的作用是：給主診醫(yī)生做好搶救協(xié)調(diào)工作，及時下達各項搶救指令，及時向家屬做好溝通工作。本人簽名： 年 月 日科室審查意見單 位 意 見 科主任簽名：年 月 日負責人簽名： 年 月 日蓋章注：填寫本人主持危急重癥搶救或解決疑難病例或關鍵、重大技術科研問題或處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等能夠代表本人專業(yè)技術水平的實例。填寫內(nèi)容要求準確、具體、詳實，一般應包括時間、

20、地點、對象、過程、結(jié)果及本人所起的作用或奉獻，字數(shù)不少于1000字。每頁填寫1例，共填寫5例。附件4專業(yè)技術工作實例表申報人： 科室： 申報資格： 申報專業(yè)： 【病史】患者石某某，男性，29歲，外來務工者，因“醉酒后騎車跌傷致頭部疼痛、出血半小時”于2008年11月28日下午3時來院就診?；颊哂诎胄r前因醉酒后騎摩托車不慎跌傷，致頭部疼痛、出血，當時昏迷史不詳，伴嘔吐一次，嘔出胃內(nèi)容物，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。被他人送至本院就診，并訴喝醉酒了導致頭部摔破，伴有逆行性健忘。【體格檢查】入院查體：神志清，精神軟，應答自如，雙瞳等大等圓約2.5*2.5mm，對光反射存在，脈搏100次/分，

21、呼吸18次/分，血壓130/80mmhg，頭頂部皮膚見約10cm傷口，深至骨質(zhì)，顱骨平整未及凹陷，外耳道未見流液，心肺聽診無殊，胸廓擠壓試驗陰性，腹平軟，全腹無壓痛，骨盆擠壓試驗陰性，四肢活動無殊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征?！境醪皆\斷】1、頭部皮膚挫裂傷2、腦震蕩？【治療過程】入院后即予以頭部傷口清創(chuàng)縫合，敷料包扎。向患者家屬說明不能排除顱內(nèi)出血和腦震蕩的可能，需留院觀察，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。同時予以TAT針1500單位肌注，10%GS500ml液中加入止血敏針2.0、維生素C針2.0靜脈滴注，納洛同針2mg靜脈注射，0.9%氯化鈉注射液250ml液中加入頭孢拉定針5.0抗感染。注意觀察神志、血壓

22、、瞳孔等生命體征情況，向家屬告病重。16：50分發(fā)現(xiàn)患者再次嘔吐、訴頭痛，逐漸出現(xiàn)意識障礙。查體：脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmhg，神志不清，右側(cè)瞳孔約擴大約4.0*4.0mm，左側(cè)2.5*2.5mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，心率110次/分，律齊。立即予以頭側(cè)向一邊，清理口腔異物，吸氧，靜脈滴注20%甘露醇125ml，地塞米松針20mg靜脈注射，密切觀察生命體征情況，同時向家屬告病危，呼叫120急救中心。20分鐘后意識情況未見明顯好轉(zhuǎn)，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓160/100mmhg，嘔吐共3次。由120急救車轉(zhuǎn)運至市急救中心治療?！咀詈笤\斷】1、頭部挫傷2、顱內(nèi)出血【小結(jié)】該患者因頭皮挫裂傷來院要求處理傷口，傷口處理完畢后曾