眼科學(xué)課件：青光眼2017

1、第十章 青 光 眼Glaucoma蔡劍秋 熟悉眼壓的形成和主要影響因素，房水以及房水循環(huán)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和循環(huán)路徑。 各種疾病狀況的房水循環(huán)及其對(duì)視神經(jīng)、視功能損害的病理生理。 不同類(lèi)型青光眼的發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素或誘發(fā)因素、臨床規(guī)律和特征、與其他疾病的鑒別診斷以及相應(yīng)的防治措施病例1楊XX，男性，45歲南浦體檢自訴視力下降，眼部不適，戴鏡眼部檢查雙眼視力：OD -1.50/-0.50*180=1.0 OS -2.50/-0.75*180=1.0 眼壓： OD 35mmHg OS 33mmHg 處理： 降眼壓后行視野，OCT ，房角檢查青光眼是一組以青光眼是一組以和和為共同為共同特征的疾病。特征

2、的疾病。 第二位致盲眼病第二位致盲眼病特征 高眼壓 視野缺損 視力下降 視乳頭萎縮青光眼定義v 視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮v 視野缺損視野缺損v 一種主要致盲疾病一種主要致盲疾病v 主要危險(xiǎn)因素：病理性眼壓增高主要危險(xiǎn)因素：病理性眼壓增高v 有一定的遺傳傾向有一定的遺傳傾向EXITq 低血壓低血壓q 糖尿病糖尿病 q 心血管?。簞?dòng)脈硬化心血管?。簞?dòng)脈硬化q 近視、遠(yuǎn)視近視、遠(yuǎn)視 定義:正常眼壓從臨床角度看：不引起視神經(jīng)正常眼壓從臨床角度看：不引起視神經(jīng)損害的眼壓水平，生理作用損害的眼壓水平，生理作用 1121mmHg 8mmHg 5mmHg 高眼壓癥(ocular hypertension ) 正常

3、眼壓青光眼(normal tension glaucoma,NTG)眼 壓 睫狀突睫狀突后房后房瞳孔瞳孔前房前房小梁小梁 網(wǎng)網(wǎng)Schlemm管管 集合管集合管睫狀前靜脈睫狀前靜脈房水循環(huán)途徑眼壓高低的眼壓高低的3 3個(gè)因素：個(gè)因素： a a、房水生成速度房水生成速度b b、房水通過(guò)小梁的阻力房水通過(guò)小梁的阻力c c、上鞏膜靜脈壓上鞏膜靜脈壓房水循環(huán)相關(guān)的病理房水循環(huán)相關(guān)的病理 房水流出受阻（主要）小梁網(wǎng)前：閉角型青光眼小梁網(wǎng)組織：開(kāi)角型青光眼小梁網(wǎng)后：開(kāi)角型青光眼機(jī)械壓力學(xué)說(shuō)血管缺血學(xué)說(shuō)青光眼性視神經(jīng)病變病理青光眼的診斷青光眼的診斷 眼壓眼壓 房角房角 視野視野 視盤(pán)視盤(pán)原發(fā)性青光眼 閉角型青

4、光眼 開(kāi)角型青光眼 n繼發(fā)性青光眼 n發(fā)育性青光眼青 光 眼 分 類(lèi)第二節(jié) 原發(fā)性青光眼閉角型青光眼(angle-closure glaucoma,ACG)開(kāi)角型青光眼(open angle glaucoma , OAG)由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引梁網(wǎng)產(chǎn)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類(lèi)青光眼。起眼壓升高的一類(lèi)青光眼。未闡明，但眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異，被未闡明，但眼球局部解剖結(jié)構(gòu)變異，被公認(rèn)為主要發(fā)病因素（小眼球、小角膜、公認(rèn)為主要發(fā)病因素（小眼球、小角膜、前房淺、房角窄、合并遠(yuǎn)視眼等）前房淺、房角窄、合并遠(yuǎn)視眼等

5、） 性別：女多于男性別：女多于男3 3：1 1 年齡：多大于年齡：多大于4040歲歲 雙眼先后或同時(shí)發(fā)病雙眼先后或同時(shí)發(fā)病病 因 發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理：眼球眼球解剖結(jié)構(gòu)的異常解剖結(jié)構(gòu)的異常 發(fā)病誘因：發(fā)病誘因：情緒情緒波動(dòng)、疲勞、氣候波動(dòng)、疲勞、氣候突變、長(zhǎng)時(shí)間在暗突變、長(zhǎng)時(shí)間在暗處處Acute angle-closure glaucoma急性閉角型青光眼 一眼急性發(fā)作而另外一眼急性發(fā)作而另外一只眼未曾發(fā)作一只眼未曾發(fā)作 未曾急性發(fā)作過(guò)，但未曾急性發(fā)作過(guò)，但具有淺前房、虹膜膨隆、具有淺前房、虹膜膨隆、房角狹窄，有青光眼家族房角狹窄，有青光眼家族史、激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者史、激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性者有劇烈頭痛、眼痛

6、、有劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚、視力嚴(yán)重下降、畏光、流淚、視力嚴(yán)重下降、惡心、嘔吐惡心、嘔吐1 1、眼壓、眼壓5050mmHgmmHg2 2、眼前段混合性充血，角膜上皮水腫，角、眼前段混合性充血，角膜上皮水腫，角膜后色素沉著，瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，膜后色素沉著，瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，淺前房，房水閃輝淺前房，房水閃輝。3 3、病情緩解后癥狀減輕、視力好轉(zhuǎn)、前段留下永久性、病情緩解后癥狀減輕、視力好轉(zhuǎn)、前段留下永久性損害如損害如KPKP、虹膜萎縮虹膜萎縮、色素脫失、后粘連、瞳孔形態(tài)、色素脫失、后粘連、瞳孔形態(tài)異常、異常、房角廣泛粘連房角廣泛粘連、青光眼斑青光眼斑等等EXIT為一過(guò)性或反復(fù)的小發(fā)

7、作，休息或睡眠后為一過(guò)性或反復(fù)的小發(fā)作，休息或睡眠后可緩解，多不留下永久性損害?？删徑猓嗖涣粝掠谰眯該p害。虹視、視力下降、眼脹、頭痛、惡心虹視、視力下降、眼脹、頭痛、惡心眼壓眼壓4040mmHgmmHg、角膜輕度水腫、瞳孔稍角膜輕度水腫、瞳孔稍散大、光反應(yīng)遲鈍散大、光反應(yīng)遲鈍EXIT 有明確的小發(fā)作史有明確的小發(fā)作史 房角開(kāi)放或大部分開(kāi)放房角開(kāi)放或大部分開(kāi)放 不用藥或用少量縮瞳劑即可穩(wěn)定不用藥或用少量縮瞳劑即可穩(wěn)定在正常水平在正常水平1、小發(fā)作后自行緩解，小梁未有損害。、小發(fā)作后自行緩解，小梁未有損害。2、可有視野缺損。、可有視野缺損。 急性發(fā)作后，房角廣泛粘連（通常急性發(fā)作后，房角廣泛粘連

8、（通常180） 眼壓中度升高眼壓中度升高 視野缺損視野缺損 青光眼視盤(pán)凹陷青光眼視盤(pán)凹陷持續(xù)高眼壓、失明持續(xù)高眼壓、失明u典型癥狀u體癥 眼部充血 特征性淺前房 角膜水腫 瞳孔散大 眼壓升高u暗室俯臥試驗(yàn)診 斷Chronic angle-closure glaucoma慢性閉角型青光眼癥狀 不明顯前房淺 房角窄眼底有視乳頭凹陷視野缺損眼壓在40mmHg左右臨床表現(xiàn)u急性虹膜睫狀體炎 角膜 前房 瞳孔 虹膜 對(duì)側(cè)眼u顱腦疾病或偏頭痛u急性胃腸炎鑒別診斷一、預(yù)防發(fā)作二、挽救視功能，保護(hù)房角功能 三、阻止病程進(jìn)展四、控制眼壓 原發(fā)性閉角型青光眼治療1、縮小瞳孔 毛果蕓香堿2、 醋氮酰胺 噻嗎心胺 高

9、滲劑3、手術(shù)治療 解除瞳孔阻滯手術(shù) 濾過(guò)性手術(shù) 原發(fā)性閉角型青光眼治療病例2(戴XX,女性，54歲OD）OSPrimary open-angle glaucoma原發(fā)性開(kāi)角型青光眼開(kāi)角型青光眼特征開(kāi)角型青光眼特征 眼壓眼壓21mmHg 房角開(kāi)放房角開(kāi)放 典型的青光眼視盤(pán)典型的青光眼視盤(pán) 視野損害視野損害尚未完全明了,可能與遺傳有關(guān)可能與遺傳有關(guān)房角開(kāi)放小梁組織的病變小梁后阻滯Schlemm管系統(tǒng)病變血管-神經(jīng)-內(nèi)分泌或大腦中樞對(duì)眼壓的失控原發(fā)性開(kāi)角型青光眼癥狀 無(wú)自覺(jué)癥狀眼壓 24小時(shí)眼壓曲線眼前節(jié) 無(wú)明顯異常臨 床 表 現(xiàn)眼底 C/D臨 床 表 現(xiàn)EXIT視野 旁中心 鼻側(cè)階梯 弓形 環(huán)形

10、管狀視野 顳側(cè)視島其他 CSF ERG VEP OCT 色覺(jué)檢查 臨 床 表 現(xiàn)EXIT眼壓升高視乳頭損害視野缺損房角開(kāi)放診 斷青光眼的治療治療目的:保存視功能治療方法:1.降低眼壓 藥物 激光 手術(shù) 2. 視神經(jīng)保護(hù)治療 改善視神經(jīng)血循環(huán) 控制節(jié)細(xì)胞凋亡降眼壓藥物病因 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡藥物鈣離子通道阻滯劑：尼莫地平、倍他洛爾抗氧化劑：維生素C、維生素E中醫(yī)藥神經(jīng)保護(hù)性治療（選擇性激光小梁成形術(shù) （select laser trabeculoplasty,SLT)常用抗青光眼激光手術(shù)建立房水外引流通道的手術(shù)（濾過(guò)性手術(shù)）小梁切除術(shù)非穿透性小梁術(shù)激光鞏膜造瘺術(shù)房水引流裝置植入術(shù)常用抗青光眼手術(shù)睫狀

11、體冷凝術(shù)睫狀體光凝術(shù))睫狀體透熱術(shù)減少房水生成的手術(shù)常用抗青光眼手術(shù)繼發(fā)性青光眼青光眼睫狀體炎綜合征糖皮質(zhì)激素性青光眼新生血管性青光眼睫狀環(huán)阻塞性青光眼虹膜角膜內(nèi)皮綜合征 中年男性多見(jiàn)中年男性多見(jiàn) 高眼壓（高眼壓（5050mmHgmmHg以上）以上） 角膜后羊脂狀角膜后羊脂狀KPKP 前房軸深正常、房角無(wú)粘連、無(wú)閃輝、前房軸深正常、房角無(wú)粘連、無(wú)閃輝、 緩解后可復(fù)發(fā)緩解后可復(fù)發(fā) 噻嗎洛爾、激素、乙酰唑胺治療噻嗎洛爾、激素、乙酰唑胺治療EXITEXIT先天性青光眼是在胎兒發(fā)育過(guò)程中，前房角發(fā)先天性青光眼是在胎兒發(fā)育過(guò)程中，前房角發(fā)育異常，小梁網(wǎng)育異常，小梁網(wǎng)- -SchlemmSchlemm系統(tǒng)不能發(fā)揮有效的系統(tǒng)不能發(fā)揮有效的引流功能，而使眼壓升高的一類(lèi)青光眼。引流功能，而使眼壓升高的