ANCA相關(guān)性血管炎

1、血管炎的分類樹狀圖血管炎的分類樹狀圖感染因子直接介導(dǎo)的感染因子直接介導(dǎo)的血管損傷或功能變化血管損傷或功能變化腫瘤細胞介導(dǎo)腫瘤細胞介導(dǎo)的血管損傷的血管損傷抗中性粒細胞胞漿抗體抗中性粒細胞胞漿抗體介導(dǎo)的血管損傷介導(dǎo)的血管損傷抗內(nèi)皮細胞抗體抗內(nèi)皮細胞抗體介導(dǎo)的血管損傷介導(dǎo)的血管損傷病理性細胞免疫反應(yīng)和病理性細胞免疫反應(yīng)和肉芽腫所致的血管損傷肉芽腫所致的血管損傷病理性免疫復(fù)合物病理性免疫復(fù)合物沉積于血管壁沉積于血管壁n雜音 n無脈Renal limited vasculitisRenal limited vasculitis ( () )T= 0T = 24h T= 48h白細胞破碎性血管炎白細胞破碎

2、性血管炎9292腎小球可見新月體形腎小球可見新月體形成，成，64.3%64.3%患者新月體比例患者新月體比例5050，半數(shù)以，半數(shù)以上伴腎小球毛細血管袢節(jié)段壞死。絕大多上伴腎小球毛細血管袢節(jié)段壞死。絕大多數(shù)存在嚴重的腎小管間質(zhì)病變。數(shù)存在嚴重的腎小管間質(zhì)病變。n細胞因子的作用細胞因子的作用(IL-1, TNF-a)(IL-1, TNF-a)n抗內(nèi)皮細胞抗體抗內(nèi)皮細胞抗體(AECA)(AECA)n細胞間粘附分子細胞間粘附分子(ICAM-1(ICAM-1和和VCAM-1)VCAM-1)nT T細胞、細胞、B B細胞的作用細胞的作用n誘導(dǎo)誘導(dǎo)PMNPMN細胞凋亡增加細胞凋亡增加n環(huán)境環(huán)境(SiO(S

3、iO2 2) )及藥物及藥物(PTU,DHE)(PTU,DHE)因素因素C-ANCAC-ANCA胞漿彌漫性分布均勻的顆粒樣染色，并在核葉之間有重染者稱之為胞漿型，其靶抗原主要是PR3(85-90%)注：箭頭處為淋巴細胞P-ANCAP-ANCA中性粒細胞呈環(huán)繞細胞核周圍的胞質(zhì)亮染，表現(xiàn)為粒細胞核周的陽性熒光染色者稱為P-ANCA，其靶抗原主要是MPO。ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征相關(guān)性血管炎臨床特征3.3.粘膜粘膜/ /眼眼無無口腔潰瘍口腔潰瘍生殖器潰瘍生殖器潰瘍結(jié)膜結(jié)膜葡萄膜炎葡萄膜炎視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血4.4.耳鼻喉耳鼻喉無無流涕流涕/鼻塞鼻塞鼻竇炎鼻竇炎鼻衄鼻衄結(jié)痂結(jié)痂

4、外耳道滲出外耳道滲出中耳炎中耳炎新近耳聾新近耳聾聲嘶聲嘶/喉炎喉炎聲門以下受累聲門以下受累3 3 （最高總分）01111236（最高總分）02222466（最高總分）01124666（最高總分）02244446268.8.腎臟腎臟無無高血壓（收縮壓高血壓（收縮壓90mmHg)蛋白尿（蛋白尿（+或或0.2g/24h)血尿（血尿（+或或10RBC/Hp）肌酐肌酐125249mol/L250499mol/L500mol/L肌酐上升肌酐上升10%9.9.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)無無器質(zhì)性意識模糊器質(zhì)性意識模糊/癡呆癡呆癲癇發(fā)作（非高血壓所致）癲癇發(fā)作（非高血壓所致）腦血管意外腦血管意外脊髓損傷脊髓損傷周圍神經(jīng)

5、病變周圍神經(jīng)病變多發(fā)運動單神經(jīng)根炎多發(fā)運動單神經(jīng)根炎5.5.胸部胸部無無呼吸困難呼吸困難/喘息喘息肺部結(jié)節(jié)或纖維化肺部結(jié)節(jié)或纖維化胸腔積液胸腔積液/胸膜炎胸膜炎炎性滲出炎性滲出咯血咯血/肺出血肺出血大咯血大咯血6. 6. 心血管心血管無無雜音雜音新近出現(xiàn)的心跳漏搏新近出現(xiàn)的心跳漏搏主動脈關(guān)閉不全主動脈關(guān)閉不全心包炎心包炎新近心肌梗死新近心肌梗死慢性心衰慢性心衰/心肌病心肌病7.7.腹部腹部無無腹痛腹痛血性腹瀉血性腹瀉膽囊穿孔膽囊穿孔腸梗死腸梗死胰腺炎胰腺炎6 6 （最高總分）（最高總分）02244666 6 （最高總分）（最高總分）02444669 9（最高總分）（最高總分）036999121

6、2（最高總分）（最高總分）044881012129 9（最高總分）（最高總分）0399969說明：說明：各系統(tǒng)評分有最高限，超過單項各系統(tǒng)評分有最高限，超過單項最高分以最高總分計，各單項總評分最高最高分以最高總分計，各單項總評分最高63分。分。 15分以上為活動。分以上為活動。n誘導(dǎo)緩解n維持緩解n復(fù)發(fā)治療n能誘導(dǎo)大多數(shù)能誘導(dǎo)大多數(shù)(70(70-85-85) )患者病情患者病情緩解，緩解，1 1年存活率增加至年存活率增加至7070-99-99。n強的松為強的松為1mg/kg/d1mg/kg/d，4-6W4-6W，病情控制，病情控制后，可較迅速減量，治療后，可較迅速減量，治療6 6個月可減個月可

7、減至至10mg/d10mg/d，肺出血、小動脈和肺出血、小動脈和/ /或腎小或腎小球毛細血管袢纖維素樣壞死、新月體球毛細血管袢纖維素樣壞死、新月體性腎小球腎炎性腎小球腎炎）2 2EUVAS，Nephrol Dial Transplant, 2001,16:2018-2027EUVAS CYCAZAREMDavid Jayne, et al. N Engl J Med, 2003; 3: 3644n口服劑量為口服劑量為2mg/kg/d, 2mg/kg/d, 從誘導(dǎo)治療開始從誘導(dǎo)治療開始1 1年年可減為可減為1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d，維持，維持1-21-2年。年。n比較比較1212

8、月月CTXCTX加加AZAAZA維持與維持與3 3月月CTXCTX加加AZAAZA維持維持治療的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者在生存率、復(fù)治療的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者在生存率、復(fù)發(fā)率、疾病活動度和維持腎功能方面無差發(fā)率、疾病活動度和維持腎功能方面無差異，后者副作用少，但無統(tǒng)計學(xué)差異。異，后者副作用少，但無統(tǒng)計學(xué)差異。n支持患者病情緩解后及早使用毒性較低的支持患者病情緩解后及早使用毒性較低的免疫抑制劑免疫抑制劑AZAAZA。EUVAS CYCAZAREMn激素激素+MTX+MTX vsvs 激素激素+CTX+CTX，隨訪，隨訪1818月月。n結(jié)果顯示：兩種方案的誘導(dǎo)緩解率相似結(jié)果顯示：兩種方案的誘導(dǎo)緩解率相似：

9、MTXMTX組為組為8383，CTXCTX組為組為8484，但，但MTXMTX組的復(fù)組的復(fù)發(fā)率高。發(fā)率高。n目前推薦目前推薦MTXMTX治療僅限于治療僅限于ScrScr177umol/L177umol/L。nStegemanStegeman等等MMF(2g/d)MMF(2g/d)治療治療1313例例WGWG，全部患，全部患者均緩解，者均緩解，3 3例隨訪例隨訪5-105-10個月后病情復(fù)發(fā)，個月后病情復(fù)發(fā)，1010例隨訪例隨訪1414個月均維持完全緩解。個月均維持完全緩解。nNachmanNachman等等MMFMMF治療治療1212例血管炎，除例血管炎，除1 1例外其例外其他患者臨床血管炎評

10、分明顯改善，他患者臨床血管炎評分明顯改善，6 6例獲得例獲得完全緩解，但有完全緩解，但有4 4例癥狀很快復(fù)發(fā)。例癥狀很快復(fù)發(fā)。nJayneJayne在在1111例患者的預(yù)試驗中已證實例患者的預(yù)試驗中已證實MMFMMF有有效，毒性低，用于維持治療效，毒性低，用于維持治療1.5-2.0g/d1.5-2.0g/d或或0.75-1.0g/d0.75-1.0g/d約約1-21-2年。年。Ann Rheum Dis. 2007 Jun;66(6):798-802Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12):2725-32Nephron Clin Pract. 2006;

11、102(3-4):c100-7 MMFMMF治療治療AAV AAV Rheumatology (Oxford). 2007 Jul;46(7):1087-91 nMartinezMartinez2222例例AAV,AAV,靜脈丙球治療靜脈丙球治療9 9月月,13,13例患者完全緩解例患者完全緩解, 1, 1例部分緩解例部分緩解,7,7例復(fù)發(fā)例復(fù)發(fā), , 1 1例治療失敗。緩解的例治療失敗。緩解的1414例中例中,8,8例療效持續(xù)例療效持續(xù)到到2424周，周，7 7例有輕度不良反應(yīng)。例有輕度不良反應(yīng)。nJaynJayn等對等對3434例持續(xù)活動的血管炎患者在經(jīng)例持續(xù)活動的血管炎患者在經(jīng)典免疫抑制

12、治療后，被隨機地分到靜脈丙典免疫抑制治療后，被隨機地分到靜脈丙球組和安慰劑組，球組和安慰劑組，1717例患者中例患者中1414例病情緩例病情緩解，安慰劑組中，解，安慰劑組中，1717例患者中僅有例患者中僅有6 6例患者例患者病情改善。病情改善。3 3個月后兩組復(fù)發(fā)率相似。個月后兩組復(fù)發(fā)率相似。Arthritis Rheum. 2008 Jan;58(1):308-17 QJM. 2000;93(7):433-9. n血漿置換較甲基強的松龍沖擊的腎臟存活血漿置換較甲基強的松龍沖擊的腎臟存活率高率高( (依賴透析者依賴透析者85.285.2 VS 63.5%)VS 63.5%)。n3232例例WGWG和和MPAMPA患者在標(biāo)準治療基礎(chǔ)上給予英患者在標(biāo)準治療基礎(chǔ)上給予英夫利昔單抗，提示英夫利昔單抗可有效控夫利昔單抗，提示英夫利昔單抗可有效控制制AASVAASV，盡管停藥后有相當(dāng)數(shù)量的復(fù)發(fā)及，盡管停藥后有相當(dāng)數(shù)量的復(fù)發(fā)及感染發(fā)生。感染發(fā)生。目前治療面臨以下問題目前治療面臨以下問題n早期診斷比較困難，常常延誤治療；早期診斷比較困難，常常延誤治療；n治療無特異性，