企業(yè)診斷-高血壓診斷和鑒別診斷思路

1、高血壓的診斷和鑒別診斷思路北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲1原發(fā)性高血壓的診斷流程準(zhǔn)確地測量血壓明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）正確的綜合評估恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療3高血壓（ Hypertension ） 以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征原發(fā)性高血壓（primary hypertension）繼發(fā)性高血壓（Secondary hypertension）2高血壓的診斷有賴于血壓的正確測量診所偶測血壓(OBP)家庭自測血壓(HBP)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)4診所偶測血壓自測血壓用何種血壓計(jì) 目前臨床診斷高血壓和分級的標(biāo)準(zhǔn)方法2005 年中國高血壓防治指南提出

2、：自測血壓時(shí)提倡使用經(jīng)國際認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)。國際認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)有英國高血壓學(xué)會(huì)（BHS ）、美國儀器協(xié)會(huì)（AAMI ）、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH ）。WHO 要求發(fā)展中國家使用容易得到的價(jià)格低廉的合格的自動(dòng)或半自動(dòng)血壓計(jì)。5血 壓 計(jì)適用于適用于適用于診室血壓流行病調(diào)研及社區(qū)家庭自測1、水銀柱式血壓計(jì) -2、圓表式血壓計(jì) - 敏3、電子血壓計(jì) 方便，最準(zhǔn)確，但需用聽感度常會(huì)改變?？陀^，但易影響血壓診器，需培訓(xùn)柯氏值的準(zhǔn)確性。推薦使音聽診法，易造成用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的上臂式電子血壓計(jì)，不水銀污染 。推薦腕式、指套式血壓計(jì)。每天早上 6點(diǎn) 9點(diǎn)間測量一次，每次 3遍，取其平均值；下午 18點(diǎn) 21點(diǎn)之

3、間動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在診斷中的意義早期發(fā)現(xiàn)高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓、白大衣性高血壓血壓類型動(dòng)態(tài)血壓200隱性高血壓高血壓180ABPM高診室SBP140mmHg,DBP90mmHg160OBP不高140白大衣高血壓120 正常血壓HBP或ABPM不高,OBP高100100120140160180200診室血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測定義 ：采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀，連續(xù)24h監(jiān)測血壓變化稱為動(dòng)態(tài)血壓 。優(yōu)點(diǎn)：更敏感、客觀反映實(shí)際血壓水平，安全、無創(chuàng)傷性（無絕對禁忌癥）。輕便、檢查時(shí)由受檢者隨身攜帶，不影響日常生活與工作。國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)平均值 <130/80mmHg，白晝平均值 <135/85mmHg

4、，夜間平均值 <125/75mmHg，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。高血壓類型與預(yù)后3CVD MortalityStroke2.CVD Mortality8 3/Stroke2.1 72.2 82.1 32 1.881. 941. 5 41.0 71.2 81.0 01.0 011.0 00Events21/73911/170 14/221 21/20236/73912/17026/221 38/20249/73921/17036/221 46/202Patients SNBP WCHT MHT SHTSNBP WCHTMHT SHTSNBP WCHT MHT SHT10動(dòng)態(tài)

5、血壓監(jiān)測在診斷中的意義動(dòng)態(tài)血壓與預(yù)后關(guān)系密切了解血壓晝夜節(jié)律，識別嚴(yán)重高血壓，鑒別繼發(fā)性高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害：中風(fēng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、腎損害、蛋白尿等血壓的類型1、杓型血壓2、非杓型血壓左室質(zhì)量指數(shù)變化與血壓變化的關(guān)聯(lián)性SAMPLE研究，合并 LVH的高血壓患者，賴諾普利治療 1年BP10%20%ABPM預(yù)示左室肥厚消退的能力更強(qiáng)關(guān)聯(lián)系數(shù)(r)p<0.01收縮壓（1年治療后）舒張壓-5%< BP<10%0.40.33、超杓型血壓4、反杓型血壓p<0.050.2BP>20%0.1BP夜間白天 5%024 h平均壓診室測量在家測量(n=158)(n=158)

6、(n=154)37前瞻性研究Mancia et al, 199737動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測在治療中的意義總結(jié)用 24h內(nèi)血壓波動(dòng)來觀察抗高血壓治療效果較偶測血壓更有意義，還可評估降壓療效。（時(shí)間治療學(xué)）血壓的 “點(diǎn) ”與 “全景 ”： 診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓(mmHg)0動(dòng)態(tài)血壓-5診所血壓平常規(guī)測量時(shí)間均血壓-10藥物 B變化-15給藥物 A-20藥0700110015001900230003000700時(shí)間 (h)NeutelJM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.診室血壓仍是評價(jià)血壓高低的標(biāo)準(zhǔn)家庭自測血壓將更加普及HBP和 ABPM作為診室血壓的輔助手段

7、，有助于提高高血壓的診斷準(zhǔn)確性，識別白大衣高血壓（ WCH）和隱性高血壓（ MH）14原發(fā)性高血壓的診斷流程原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確地測量血壓明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)（指南）類別收縮壓舒張壓（mmHg）(mmHg)正常血壓<120<80正常高值1201398089正確的綜合評估恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療高血壓140901級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮性高血壓140<901516心血管危險(xiǎn)分層高血壓患者危險(xiǎn)分層及處理原則 JNC-61997 年，采用WHO/ISH1999 年，采用中國高血壓防治指南1999 年，

8、采用 JNC-72003 年，取消 ESH 2003新增正常血壓組和正常高值血壓組的危險(xiǎn)分層中國高血壓防治指南2005 年，保留 ESH 20072007 年，新增評估指標(biāo)，單列高危 /很高危的標(biāo)準(zhǔn)血壓（ mmHg）其他 CVD危險(xiǎn)因素和病史1級2級3級Sbp140 -159 或Sbp160 - 179或Sbp 180或Dbp90 -99Dbp100 -109Dbp 110無其它 CVD危險(xiǎn)因素低危中危高危非藥物療法非藥物藥物+非藥物觀察數(shù)月（+藥物） 1-2 個(gè)CVD危險(xiǎn)因素中危中危很高危非藥物療法非藥物藥物+非藥物觀察數(shù)周（+藥物） 3個(gè)危險(xiǎn)因素或存在高危高危很高危靶器官損害或糖尿病藥物+

9、非藥物藥物+非藥物藥物+非藥物 并存相關(guān)情況很高危很高危很高危藥物+非藥物藥物+非藥物藥物+非藥物182007年歐洲高血壓指南特別列出高危 / 很高危的標(biāo)準(zhǔn)高危 / 很高危包括以下任何一項(xiàng)：a. SBP 180mmHg及/ 或 DBP110mmHgb. SBP>160mmHg伴DBP<70mmHg對高危/ 很高危對象的c.糖尿病強(qiáng)調(diào)評估。d.代謝綜合征，便于臨床醫(yī)生關(guān)注e. 3 個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素f. 有1 種或 1種以上亞臨床靶器官損害- 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）- 超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊- 動(dòng)脈僵硬度增加- 血肌酐中度升高- 腎小球?yàn)V過率或肌酐清

10、除率低下- 微量白蛋白尿g. 確認(rèn)為心血管病或腎臟病診斷及格式以下診斷哪個(gè)正確原發(fā)性高血壓I級，中危原發(fā)性高血壓II級，高危原發(fā)性高血壓III級，高危原發(fā)性高血壓治療后血壓正常，高危21噻嗪類利尿劑+-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑+-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑病例謝先生， 34歲，體胖，吸煙20/ 天去年單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg ，間斷服降壓藥物。最高血壓 180/106mmHg。近幾周感覺頭脹痛，在其它醫(yī)院看病時(shí)測血壓為150/96mmHg，予復(fù)降片 1# tid 治療。其父 48歲時(shí)患急性心肌梗死。BP：136/86mmHg, 心率 88次/ 分，身高 165cm

11、，體重88Kg（BMI=32.3Kg/m2 ), 空腹血糖 7.1 mmol/L20噻嗪類利尿劑 - 阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187.總結(jié)對新發(fā)現(xiàn)血壓增高的病例，醫(yī)生應(yīng)該建立高血壓病診斷評價(jià)的基本思路和步驟了解高血壓診治中危險(xiǎn)分層的重要性建立綜合評估和規(guī)范診治的概念24Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187.2007年歐洲高血壓指南特別列出高危 / 很高危的標(biāo)準(zhǔn)高危 / 很高危包括以下任何一項(xiàng)：a. SBP 180mmHg及/ 或

12、DBP110mmHgb. SBP>160mmHg伴DBP<70mmHg對高危/ 很高危對象的c.糖尿病強(qiáng)調(diào)評估。d.代謝綜合征，便于臨床醫(yī)生關(guān)注e. 3 個(gè)心血管病危險(xiǎn)因素f. 有1 種或 1種以上亞臨床靶器官損害- 心電圖示左室肥厚或超聲示左室肥厚（尤其是向心性肥厚）- 超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊- 動(dòng)脈僵硬度增加- 血肌酐中度升高- 腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率低下- 微量白蛋白尿g. 確認(rèn)為心血管病或腎臟病診斷及格式以下診斷哪個(gè)正確原發(fā)性高血壓I級，中危原發(fā)性高血壓II級，高危原發(fā)性高血壓III級，高危原發(fā)性高血壓治療后血壓正常，高危21噻嗪類利尿劑+-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑

13、+-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑病例謝先生， 34歲，體胖，吸煙20/ 天去年單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg ，間斷服降壓藥物。最高血壓 180/106mmHg。近幾周感覺頭脹痛，在其它醫(yī)院看病時(shí)測血壓為150/96mmHg，予復(fù)降片 1# tid 治療。其父 48歲時(shí)患急性心肌梗死。BP：136/86mmHg, 心率 88次/ 分，身高 165cm，體重88Kg（BMI=32.3Kg/m2 ), 空腹血糖 7.1 mmol/L20噻嗪類利尿劑 - 阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑Journal of Hypertension 2007, 2

14、5:1105 1187.總結(jié)對新發(fā)現(xiàn)血壓增高的病例，醫(yī)生應(yīng)該建立高血壓病診斷評價(jià)的基本思路和步驟了解高血壓診治中危險(xiǎn)分層的重要性建立綜合評估和規(guī)范診治的概念24Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187.開搏通腎素激發(fā)試驗(yàn) ACEI 抑制 AII 生成，負(fù)反饋增加腎素分泌血管緊張素原盡可能停降壓藥 3 周，至少停利尿劑 3天。 腎素口服開搏通 25mg 前后分別取血 a 、 b血管緊張素I陽性結(jié)果：腎素a 12ng/(ml ·h)開博通腎素 b a10 ng/(ml ·h)血管緊張素II如腎素 a 3 , （ b a ）/ a 1.

15、5如腎素 a 3 , （b a ） / a 4.0原理：腎動(dòng)脈狹窄，腎缺血， AII 通過收縮腎出球小動(dòng)脈而使腎灌注壓增加，保證腎小球的濾過。 ACEI使AII 生成減少，降低囊內(nèi)壓，代償性腎素升高。輕度腎缺血可出現(xiàn)假陰性，腎實(shí)質(zhì)病變可出現(xiàn)假陽性31內(nèi)分泌性高血壓上丘腦 , 垂體腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)腎上腺球狀帶腎上腺束狀帶腎上腺網(wǎng)狀帶分泌鹽皮質(zhì)激素分泌糖皮質(zhì)激素分泌性激素原發(fā)性醛固酮增多癥庫興氏綜合征腺瘤 (良性, 惡性)增生(單側(cè), 雙側(cè))腎血管性高血壓 - 病因及治療免疫抑制對癥降壓介入支架降壓, 抗動(dòng)脈硬化劑+降壓大動(dòng)脈炎纖維肌性動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)育不良性別女性多女性多男性多年齡年

16、輕年輕年老病程短短較長病史風(fēng)濕、結(jié)核家族史心腦血管病影像主動(dòng)脈及不對稱中等動(dòng)脈及不對主動(dòng)脈及對稱的的分支病變稱的分支病變分支病變32原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)球狀帶的腫瘤或增生分泌大量醛固酮導(dǎo)致血壓升高主要臨床特征血壓中等度升高，病程較長，多伴心率增快；夜尿多；四肢無力或周期性麻痹病史；低血鉀，高尿鉀。34原醛診斷流程原醛的重點(diǎn)篩查人群高血壓 , 低血鉀無高血壓家族史的初診高血壓高醛固酮 , 低腎素血鉀、尿鉀、ARR原醛診治流程難治性高血壓伴自發(fā)或誘發(fā)低血鉀意外發(fā)現(xiàn)腎上腺占位36嗜鉻細(xì)胞瘤定義： 一種源于交感神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)及嗜鉻組織的腫瘤，因分泌大量兒茶酚胺入血，臨床出現(xiàn)高血壓。臨床特點(diǎn)：陣

17、發(fā)性血壓增高， 體位變換、壓迫腹部、活動(dòng)、情緒變化或排大、小便等可誘發(fā)；“三聯(lián)癥 ”：發(fā)作性頭痛、心悸、出汗；血糖增高，基礎(chǔ)代謝率快；一般降壓藥無效。37嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷程序可疑對象24小時(shí)尿 MN(3-甲氧基腎上腺素）測定避免影響 CA測定的因素周圍血 CA測定正常<正常 3倍>正常 3倍血壓正常血壓升高可樂寧抑制試驗(yàn)臨床可疑（- ）腔靜脈分段取血查 CA可排除藥物激發(fā)藥物抑制峰值部位 CT或MRI（- ）（- ）（- ）+可排除可排除125I-MIBG核素顯像+（- ）可排除證實(shí)診斷38要點(diǎn)陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴頭痛、大汗、心動(dòng)過速、焦慮等高血壓波動(dòng)明顯或伴體位性低血壓物理方法

18、可誘發(fā)高血壓：運(yùn)動(dòng)、體位變化、按摩腹部等血尿兒茶酚胺及兒茶酚胺代謝產(chǎn)物尿VMA 等激發(fā)及抑制試驗(yàn)?zāi)I上腺 CT、 MRI 及腎上腺或全身MIBG -ECT39Cushing綜合征定義：各種病因所致腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)類固醇（主要是皮質(zhì)醇）所致而引起的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：約 80%病人有高血壓，除高血壓外，主要臨床表現(xiàn)為 : 滿月臉，向心性肥胖，水牛背，皮膚紫紋，毛發(fā)增多，骨質(zhì)疏松，血糖增高等。40要點(diǎn)睡眠呼吸暫停綜合征 (SAS)高血壓伴有典型的向心性肥胖、滿月臉、水40%-60%SAS 患者存在高血壓，而高血壓患者牛背、多血質(zhì)外貌等特征。30% 可能合并 SAS ；皮質(zhì)醇節(jié)律、過夜地塞米松、小劑量地塞米提示癥狀：肥胖、白天嗜睡、打鼾松、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)早晨頭痛、夜尿多腦 MRI 或CT及腎上腺 CT 或MRI診斷目的：指導(dǎo)治療輔助診斷：多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測4142睡眠呼吸暫停引起的夜間血壓波動(dòng)以下表現(xiàn)的高血壓可能由0SAS 引起具有 SAS 的典型臨床表現(xiàn)；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室肥厚；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓曲線呈“非杓性 ”；動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)夜間心律失常