出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)包裝場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表

1、附件 5出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng) / 包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： _受理機(jī)構(gòu)： _申請(qǐng)日期： _填表說(shuō)明1.本表要求用黑色或藍(lán)色筆填寫或打印，字跡工整，或者使用網(wǎng)上行政許可審批系統(tǒng)。2.表中需選擇的欄目，請(qǐng)?jiān)凇啊贝颉啊?。根?jù)實(shí)際情況，可以同時(shí)選擇多項(xiàng)。3.“提供附件材料名稱”是指管理辦法中或海關(guān)要求企業(yè)提供的有關(guān)材料。(中文 )養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)名稱(英文 )(中文 )養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定(英文 )地址（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)(中文 )實(shí)際地址(英文 )聯(lián)系郵政編碼法人代表及代碼聯(lián)系養(yǎng)殖許可證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)海域使用證號(hào)注冊(cè)登記類型養(yǎng)殖中轉(zhuǎn)企業(yè)類別國(guó)營(yíng)集體私營(yíng)合資獨(dú)資其他養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)

2、面積（畝 /平方米）養(yǎng)殖類型池塘網(wǎng)箱灘涂湖泊底播其它養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及編號(hào)養(yǎng)殖 /中轉(zhuǎn)品種魚類：（養(yǎng)殖場(chǎng)需列明注冊(cè)登記種類的養(yǎng)殖軟體類 :面積和年生產(chǎn)量）甲殼類 :其它 :注冊(cè)品種養(yǎng)殖周期出口用途食用種用觀賞其它種苗來(lái)源自捕自繁境外引進(jìn)境引進(jìn)養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng)周圍污染源有無(wú)水 源井水自來(lái)水河水海水水庫(kù)溪水淡水湖其它引水、排水設(shè)施有無(wú)引、排分流飼料 /餌料使用情況飼料 /餌料名稱主要成份常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法提供附件材料名稱本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請(qǐng)作為出境水生動(dòng)物注冊(cè)登記養(yǎng)殖場(chǎng) /中轉(zhuǎn)場(chǎng) ，并嚴(yán)格遵守出境水生動(dòng)物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督管理申請(qǐng)企 辦法的有關(guān)規(guī)定

3、，申報(bào)資料屬實(shí)，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管業(yè)聲明 理。法人： （簽名、單位公章）年月日以下由海關(guān)填寫申請(qǐng)文件審核意見審核人：年月日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)審組組長(zhǎng)（簽名）審意見參加評(píng)審人員（簽名）年月日主管部門意見負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日直屬海關(guān)意見負(fù)責(zé)人（簽名）單位蓋章：年月日填寫示出境水生動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng) / 包轉(zhuǎn)場(chǎng)檢驗(yàn)檢疫注冊(cè)登記申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：XX 公司受理機(jī)構(gòu)：XX 海關(guān)申請(qǐng)日期：XX年XX月XX日(中文)XX公司養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)法定地址（營(yíng)業(yè)執(zhí)照）養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)實(shí)際地址聯(lián) 系法人代表及代碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)注冊(cè)登記類型企業(yè)類別資其 他養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)面積（畝/平方(英文 )XXX( 中 文 ) X

4、X 省x x 市X X 區(qū)X X 號(hào)(英文)( 中 文 ) X X 省x x 市X X 區(qū)X X 號(hào)(英文)郵政編碼X X X聯(lián) 系XXXX養(yǎng)殖許可XXXX（如果適XXXX海域使用XXXX（如果適養(yǎng) 殖中 轉(zhuǎn)國(guó) 營(yíng)集 體私 營(yíng)合 資獨(dú)XX 平方米養(yǎng)殖類型池 塘網(wǎng) 箱灘 涂湖 泊底 播其 它養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)池塘或者網(wǎng)箱數(shù)及 編 號(hào)水泥池塘數(shù)量：XX個(gè)；編號(hào)：1區(qū) XX-XX 號(hào)；2區(qū) XX-XX號(hào)魚類：養(yǎng)殖面積 XX平方米，年產(chǎn)量：X X 噸養(yǎng)殖/中轉(zhuǎn)品種（養(yǎng)殖場(chǎng)需列明軟體類:注冊(cè)登記種類的養(yǎng)殖面積和年生甲殼類:產(chǎn) 量 ）其 它 :注冊(cè)品種養(yǎng)殖周期魚類 6-8個(gè) 月出口用途食 用種 用觀 賞其 它

5、種苗來(lái)源自 捕自 繁境外引進(jìn)境 引養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)周圍污有無(wú)水源井 水自 來(lái) 水河 水海 水水 庫(kù)引水、排水設(shè)施有無(wú)引、排分流飼料/餌料使用情況飼料/餌料名稱主要成份XX魚飼料XXXX常用消毒、殺蟲、凈水藥濃度和使用方法藥物名稱濃度和使用方法聚 維 酮 碘濃 度 ： 0. 2 p p m - 0. 3 p p m用 海 水 攪1.廠區(qū)平面示意圖（廠區(qū)全貌、大門、養(yǎng)殖池、藥品庫(kù)、飼料庫(kù)）提 供2. 養(yǎng)殖管理制度（養(yǎng)殖場(chǎng)管理制度、衛(wèi)生防疫和附 件疫情報(bào)告管理制度、養(yǎng)殖、藥物、飼料使用管材 料理制度、從場(chǎng)外引進(jìn)水生動(dòng)物管理制度、休藥名 稱期管理制度、養(yǎng)殖廢棄物、廢水處理管理制度）3. 專業(yè)人員資質(zhì)證書本企業(yè)聲明：本企業(yè)申請(qǐng)作為出境水生動(dòng)物注冊(cè)登記養(yǎng)殖場(chǎng)/中轉(zhuǎn)場(chǎng)，并嚴(yán)格遵守出境申 請(qǐng)水生動(dòng)物檢驗(yàn)檢疫監(jiān)督管理辦法的有關(guān)規(guī)企 業(yè)定，申報(bào)資料屬實(shí)，自愿接受海關(guān)的監(jiān)督和管聲 明理 。以下由海關(guān)填寫申 請(qǐng)文 件審核人：審 核年