醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、受理編號：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省中醫(yī)管理局填表說明1. 本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項(xiàng)時使用。2. 一律用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實(shí)，字跡清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. “申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. “申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. “學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專

2、業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時間單位技術(shù)職務(wù)證明人個人工作經(jīng)歷注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。原執(zhí)業(yè)內(nèi)容變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由承諾 ：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，申請人承諾愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年月日意見：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提

3、交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張；（八）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（或勞動合同）原件及復(fù)印件；（九）集中變更時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具申請注冊人員情況匯總表；（十）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關(guān)證明材料。二、變更“執(zhí)業(yè)類別”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；

4、（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）新取得的醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件（收回）；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張。三、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片2 張；（八）以下材料中的任何一種：1. 同一類別其他專業(yè)