201510腦出血病人的護理查房.ppt

1、腦出血病人的專病查房 聶婷婷聶婷婷一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹 二、案例分析二、案例分析一、疾病相關(guān)知識介紹一、疾病相關(guān)知識介紹（一）腦出血的定義： 指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。 （二）主要的臨床表現(xiàn)： 常發(fā)生在50歲-70歲之間，男性略多，冬春季易發(fā)，突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同的意識障礙。 （三）病因：1、急性高血壓，由于血壓驟然升高造成顱內(nèi)出血。2、慢性高血壓，由于長期高血壓病導致腦血管流量的急劇增加。3、物理因素：劇烈活動、寒冷等。 腦出血后，肢體有活動障礙肌力分級肌力分級v0級:肌體完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力vI級：肌肉有主

2、動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 (可見肌肉輕微收縮)vII級：可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 (肢體能在床上平行移動)vIII級：能對地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 (肢體可以克服地心引力，能抬離床面)vIV級：能對抗較大的阻力，但比正常者弱 (肢體能做對抗外界阻力的運動)vV級：正常肌力 (肌力正常，運動自如)二、案例分析二、案例分析基本資料v床號：15病室1床v姓名：陶彩虹v性別：女v年齡：57歲病例介紹v入院情況：入院情況：患者陶彩虹，女性，57歲，于2015年9月4日19時14分在家屬陪同下平車推入病室，意識清。v現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：該患者無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利

3、伴語言笨拙1小時，家屬立即送來我院急診，門診行頭部CT提示腦出血，門診以“腦出血”收入病室?；颊攥F(xiàn)意識清，頭脹頭暈，右側(cè)肢體活動不利，語言笨拙，睡眠飲食及二便正常。v既往史：既往史：有高血壓病史，最高時血壓160/110mmHg。護理評估v該患者來院時測得的生命體征為：T：36.5，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/110mmHg， 營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，左：右瞳孔直徑比為2.5mm：2.5mm，對光反射靈敏。輔助檢查v頭部頭部CT：提示左側(cè)外囊區(qū)腦出血v心電圖：心電圖：提示ST段抬高v臨床診斷：臨床診斷：腦出血 高血壓病2級 很高危組用藥與治療v入院時給予的治療：入院時給予的治療：

4、 給予一級護理，禁食水，持續(xù)低流量吸氧，心電血壓血氧檢測，血凝酶1U，肌注，1U，靜注，給予留置導尿，術(shù)區(qū)備皮，采血，甘露醇250ml快速靜點，0.9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg，0.9%氯化鈉注射液250ml，氨甲環(huán)酸5ml，0.9%氯化鈉注射液100ml，泮托拉唑40mg，5%葡萄糖注射液500ml，氯化鉀1.5g，復方氨基酸500ml，靜點。v患者來時測得血壓為150/110mmHg，給予5%葡萄糖注射液20ml，尼卡地平注射液30ml，以1.2mg/h起泵持續(xù)泵入，并隨血壓調(diào)節(jié)。 患者當時存在的護理問題患者當時存在的護理問題v（一）腦組織灌注量不足v（二）清理呼吸道無

5、效v（三）軀體移動障礙v（四）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量v（五）潛在并發(fā)癥（一）腦組織灌注量不足（一）腦組織灌注量不足 v相關(guān)因素：與出血致腦組織腫脹有關(guān)v護理目標：腦組織灌注量恢復正常v護理措施： 1.降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，給予甘露醇日三次靜點，注意觀察尿量，中藥濕敷保護血管。 2 .密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵的入量。 3. 保持病室安靜，囑家屬避免對其刺激，以免情緒波動大造成二次出血。效果評價：患者腦水腫減輕，血壓控制穩(wěn)定。（二）清理呼吸道無效（二）清理呼吸道無效v相關(guān)因素：與痰液粘稠，排痰無力有關(guān)。v護理目標：痰液能夠排出，保持呼吸道通暢v護理措施： 1.給予患者氧氣吸入，緩解缺氧癥

6、狀。 2.中藥霧化吸入，稀釋痰液。 3.指導患者定期翻身，1-2h翻身一次，給予叩背排痰。v效果評價：呼吸道通暢，痰液能夠排除。中藥霧化吸入中藥霧化吸入:v（1）0.9%氯化鈉注射液5ml，硫酸特布他林5mg，糜蛋白酶4000IU 日兩次霧化吸入。v（2）0.9氯化鈉注射液5ml，喘可治5ml 日兩次霧化吸入。（三）軀體移動障礙（三）軀體移動障礙v相關(guān)因素：與肢體功能障礙有關(guān)v護理目標：肢體功能障礙減輕v護理措施： 1.加床檔加以保護，囑家屬留陪護，加強患者的安全，在床尾懸掛警示標牌，防止墜床摔傷。 2.指導家屬對患側(cè)肢體進行按摩，如伸屈，抬肢，防止長期臥床形成下肢靜脈血栓。v效果評價：肢體功

7、能障礙好轉(zhuǎn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量（四）營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量v相關(guān)因素：與不能進食有關(guān)v護理目標：營養(yǎng)攝入量符合機體需要量v護理措施： 1.禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈補充熱量，以維持體液平衡。 2.病情穩(wěn)定后可進食，給予高蛋白，高營養(yǎng)的食物補充營養(yǎng)狀況。v 效果評價：患者營養(yǎng)狀況良好。（五）潛在并發(fā)癥（五）潛在并發(fā)癥v 潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)再次出血，胃潰瘍，等v護理目標：預(yù)防并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生時及時發(fā)現(xiàn)和處理v護理措施： 1.觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、尿量及肢體活動情況。 2.密切觀察患者有無應(yīng)激性潰瘍癥狀，觀察患者有無呃逆、胃痛、嘔吐、便血等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給

8、予保護胃黏膜和止血的藥物，如西咪替丁、奧美拉唑、泮托拉唑等。 3.絕對臥床休息，保持病室安靜，減少探視，減少強光刺激。 4.避免刺激，如情緒激動，用力排便，咳嗽，煩躁等v評價效果：并發(fā)癥得到預(yù)防。v經(jīng)過一段時間的治療，血壓趨于平穩(wěn)，給予口服降壓藥控制血壓，患者能自主排尿，停留置導尿。v現(xiàn)靜點的藥物：甘露醇250ml日二次靜點，0.9%氯化鈉注射液250ml，神經(jīng)節(jié)苷脂100mg日一次靜點，0.9%氯化鈉注射液100ml，頭孢他啶2g日二次靜點。v口服降壓藥：富馬酸比索洛爾片5mg日一次口服，馬來酸依那普利片10mg日一次口服。v補鉀藥：枸櫞酸鉀顆粒2g日一次口服患者現(xiàn)存的護理問題患者現(xiàn)存的護理

9、問題v（一）頭痛v（二）焦慮v（三）有皮膚完整性受損的傷害v（四）便秘（一）頭痛（一）頭痛v相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)v護理目標：顱內(nèi)壓有效降低，頭痛減輕v護理措施： 1.患者住院期間要絕對臥床，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因，如:用力排便，咳嗽，情緒激動等。 2.觀察并記錄患者血壓情況，血壓控制在140/90mmHg之內(nèi)，血壓高時，指導患者給予口服降壓藥。v評價效果：患者頭痛減輕。（二）焦慮（二）焦慮v相關(guān)因素：與擔心治療結(jié)果有關(guān)v護理目標：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療v護理措施：對患者宣教積極的情緒對疾病恢復重要性，為患者講述成功的案例，增強患者的自信心，多聽舒緩的音樂，放松心情。

10、v效果評價：現(xiàn)患者情緒平穩(wěn)，積極配合治療。（三）有皮膚完整性受損的危險（三）有皮膚完整性受損的危險v相關(guān)因素：與長期臥床，自主運動減輕有關(guān)v護理目標：皮膚能夠保持完整v護理措施： 1.保持床單位的整潔與平整，每日擦拭皮膚，保持皮膚清潔。 2.根據(jù)病情1-2h翻身一次，如患者消瘦或某處極易出現(xiàn)壓瘡，縮短翻身時間，并按摩皮膚受壓處，給予患者骶尾部貼敷美寶潰瘍貼，以防止骶尾部出現(xiàn)破損。 3.嚴格交接班，避免壓瘡發(fā)生。v效果評價：患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡。 （四）便秘（四）便秘v相關(guān)因素：與長期臥床和飲食習慣改變有關(guān)。v護理目標：正常排便，形態(tài)恢復正常v護理措施： 1.增加患者食物中的纖維素含量，以促進腸道蠕動，維持正常的腸道活動（如新鮮水果蔬菜，芹菜，韭菜等） 2.每天順腸道蠕動方向按摩腹部。 3.必要時給予開塞露或溫肥皂水灌腸。v效果評價：患者未出現(xiàn)便秘，排便正常。健康教育健康教育v飲食指導：囑患者合理飲食，加強營養(yǎng)，多食高蛋白富含纖維素、維生素飲食，多吃新鮮水果蔬菜、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入達到平衡。v生活指導：（1）改變不良的生活方式，適當運動，合理休息和娛樂。保持良好的心態(tài)，避免過度激動。起床、起座或低頭、抬頭等變換動作時動作宜緩慢，不宜突然用力過猛。 （2