尿源性膿毒癥

1、19世紀(jì)歌德泌尿系結(jié)石引起膿毒癥2005羅馬教皇約翰保羅二世BPH導(dǎo)致尿源性膿毒癥死亡尿源性膿毒癥urosepsis長(zhǎng)年以來(lái)與其他泌尿系感染（UTI）相混淆，無(wú)明確概念。2006年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）定義由泌尿道或男性生殖器官感染所導(dǎo)致的膿毒癥稱為尿源性膿毒癥。膿毒癥1.0/2.0：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥3.0：機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙*Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic

2、Shock: 2016. Crit Care Med, 2017. 45(3): p. 486-552.條件：菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。 條件：全身炎癥綜合征（SIRS）需具備下述至少2項(xiàng)指標(biāo)： 體溫38或90次min； 呼吸頻率20次min，或PaCO212109L或4109L，或未成熟白細(xì)胞10。條件：急性器官功能障礙（滿足至少一項(xiàng)）(1)心臟、循環(huán)系統(tǒng)：動(dòng)脈收縮壓90 mmHg或平均動(dòng)脈壓70 mmHg達(dá)到或超過(guò)1 h(不考慮是否體液量充足或藥物維持)； (2)腎：尿量0.5 mlkg-1h-1(不考慮是否體液量充足)；(3)肺：Pa0275 mmHg(室內(nèi)空氣)或氧合指數(shù)(Pa02F

3、i02) 250(呼吸支持)； (4)血小板80000uL 或3 d內(nèi)下降50； (5)代謝性酸中毒：血pH 730或剩余堿5 mmol/L或血乳酸根正常1.5倍； (6)腦(精神癥狀)：嗜睡、煩躁、意識(shí)混亂、昏迷。診斷標(biāo)準(zhǔn)*： 膿毒癥：條件+； 嚴(yán)重膿毒癥：條件+條件+條件膿毒性休克：條件+條件+收縮壓90mmHg至少一小時(shí)或者平均動(dòng)脈壓小于65mmHg或需要血管活性藥物維持收縮壓大于90mmHg或平均動(dòng)脈壓大于65mmHg，出現(xiàn)補(bǔ)充容量不能糾正的不能解釋的低血壓。Dreger, N.M., et al., Urosepsis-Etiology, Diagnosis, and Treatme

4、nt. Deutsches Arzteblatt International, 2015. 112(49): p. 837.尿源性膿毒癥占所有膿毒癥發(fā)病的20-30%住院病人尿源性膿毒癥發(fā)病率 12%尿源性膿毒癥死亡率 20-50%經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后相關(guān)發(fā)病率 0.2-1.5%上尿路腔內(nèi)碎石相關(guān)死亡率 0.3-4.7%高齡女性糖尿病免疫抑制患者接受化療或糖皮質(zhì)激素治療AIDS慢性腎功能衰竭貧血結(jié)石直徑大于2.5cm超長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間腎盂內(nèi)壓力大于35mmHg時(shí)可引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管返流。當(dāng)感染存在時(shí)，15-18的腎盂內(nèi)壓力即可引起返流，進(jìn)而引起尿源性膿毒癥*。有研究表明術(shù)中灌注壓力大于30mm

5、Hg的時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)可預(yù)防術(shù)后發(fā)熱等早起并發(fā)癥。也有研究認(rèn)為腎盂內(nèi)壓力大于30mmHg持續(xù)時(shí)間大于50s就會(huì)增加術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)。Low, R.K., Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure: Human kidney model. Journal of Endourology, 2000. 13(3): p. 205-208.鐘文等, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響. 中華泌尿外科雜志, 2008. 29(10): 第668-671頁(yè).潘建剛等, 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂壓力變化

6、與術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系. 臨床泌尿外科雜志, 2008. 23(11): 第816-818頁(yè).PCNL過(guò)程中由于大量液體進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎盂內(nèi)壓增高，或因直接損傷集合系統(tǒng)，尿液通過(guò)腎盂返流，細(xì)菌進(jìn)入淋巴、血流，導(dǎo)致感染。若短時(shí)間內(nèi)大量細(xì)菌和毒素被吸收，可以觸發(fā)機(jī)體一系列炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)“瀑布樣”釋放，進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙和臟器功能障礙。若術(shù)前有感染，或?yàn)楦腥窘Y(jié)石，這一過(guò)程將更容易發(fā)生。尿源性膿毒癥的可能致病菌：大腸埃希菌 50%變形桿菌 15%肺炎克雷伯菌和腸桿菌共 15%革蘭氏陽(yáng)性球菌 15%銅綠假單孢菌 5%（免疫缺陷患者可能為念珠菌或假單孢菌）PCNLPCNL相關(guān)膿毒癥相關(guān)膿毒癥機(jī)制機(jī)制

7、革蘭陰性桿菌可以釋放內(nèi)毒素誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，是尿源性膿毒癥的主要致病菌。術(shù)中、術(shù)后早期（術(shù)中、術(shù)后早期（12小時(shí)內(nèi)）：小時(shí)內(nèi)）：寒戰(zhàn)、呼吸急促、煩躁、高熱寒戰(zhàn)、呼吸急促、煩躁、高熱血氧持續(xù)降低血氧持續(xù)降低 ，嚴(yán)重的低氧血癥、可低于，嚴(yán)重的低氧血癥、可低于60%心率快心率快130150次次/分，呼吸快大于分，呼吸快大于30次次/分分雙肺密布濕羅音雙肺密布濕羅音持續(xù)發(fā)展期（持續(xù)發(fā)展期（3-6小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）血壓持續(xù)下降可低于血壓持續(xù)下降可低于 90/60mmHg 白細(xì)胞過(guò)高，可超過(guò)白細(xì)胞過(guò)高，可超過(guò)23萬(wàn)，過(guò)低：低于萬(wàn)，過(guò)低：低于23千千血小板降低，低于血小板降低，低于10萬(wàn)，嚴(yán)重低于萬(wàn)，嚴(yán)重低

8、于5萬(wàn)。萬(wàn)。持續(xù)發(fā)展期（持續(xù)發(fā)展期（3-6小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）血壓持續(xù)下降可低于血壓持續(xù)下降可低于 90/60mmHg 白細(xì)胞過(guò)高，可超過(guò)白細(xì)胞過(guò)高，可超過(guò)23萬(wàn)，過(guò)低：低于萬(wàn)，過(guò)低：低于23千千血小板降低，低于血小板降低，低于10萬(wàn)，嚴(yán)重低于萬(wàn)，嚴(yán)重低于5萬(wàn)。萬(wàn)。晚期表現(xiàn)（晚期表現(xiàn)（8-12小時(shí)內(nèi)）：小時(shí)內(nèi)）：血壓多巴胺維持困難、呼吸機(jī)輔助呼吸、肌酐升高、轉(zhuǎn)氨霉升高、應(yīng)激性潰瘍出血、引流管血性血壓多巴胺維持困難、呼吸機(jī)輔助呼吸、肌酐升高、轉(zhuǎn)氨霉升高、應(yīng)激性潰瘍出血、引流管血性引流液、皮膚瘀斑引流液、皮膚瘀斑術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前預(yù)防性使用抗生素（不能殺滅感染性結(jié)石內(nèi)菌）。合并泌尿系感染者術(shù)前必須抗感染

9、治療，治療時(shí)間至少1周。術(shù)前常規(guī)作中段尿培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素的選擇。術(shù)前術(shù)中術(shù)后1. 降低腎盂內(nèi)壓（核心）：建立較大的工作通道或多通道，控制灌注壓，使用負(fù)壓吸引技術(shù)等?？刂剖中g(shù)時(shí)間，避免大量液體吸收。3. 合并嚴(yán)重感染時(shí)，如穿刺液呈膿性，應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺引流，感染控制后再行二期碎石。4. 留取腎盂尿液及結(jié)石進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：當(dāng)結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻時(shí)，由于引流不暢，即使腎盂內(nèi)存在嚴(yán)重感染，術(shù)前中段尿培養(yǎng)也可能為陰性；結(jié)石菌與尿中浮游菌種多不同，對(duì)抗生素可產(chǎn)生完全不同的反應(yīng)。術(shù)前術(shù)中術(shù)后1. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及檢驗(yàn)結(jié)果改變。 如：血壓、血白細(xì)胞、血小板、PCT。2. 一旦出現(xiàn)寒顫，可靜脈推注地塞米松、升級(jí)抗生

10、素。3. 保持造瘺管及雙J管通暢。一旦出現(xiàn)膿毒癥休克跡象，要立即采取相應(yīng)措施：1. 早期、足量、敏感抗生素抗感染。 碳青霉烯類對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌有效，如亞胺培南、美羅培南。早期使用敏感抗生素是關(guān)鍵，每延長(zhǎng)1H，存活率下降8%。*2. 充分液體復(fù)蘇。 3小時(shí)內(nèi)，30ml/kg，晶體液為主。3. 血管活性藥物，維持灌注壓。 充分液體復(fù)蘇后若仍有低血壓，使用血管活性藥物，維持MAP65mmHg。首選去甲腎上腺素。 Kumar, A., et al., Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial thera

11、py is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine, 2006. 34(6): p. 1589-1596.4. 糖皮質(zhì)激素。 如果液體復(fù)蘇和血管活性藥物仍不能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議使用糖皮質(zhì)激素。首選氫化可的松 200mg/d。5. 適當(dāng)放寬CRRT指征。 CRRT可以加快毒素清除、縮短病程、降低死亡率。6. 警惕MODS 。 肺是受累最早、發(fā)生頻率最高的器官，注意防治ARDS。謝謝Yamamichi, F報(bào)道CRP在膿毒癥向膿毒休克進(jìn)展過(guò)程中有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。Bla

12、ckmur JP 術(shù)前清潔中斷尿培養(yǎng)陽(yáng)性輸尿管鏡碎石術(shù)后膿毒癥發(fā)生幾率增加。Junhong Fan術(shù)后三小時(shí)內(nèi)測(cè)的白細(xì)胞總數(shù)低于2.98109/L是尿源膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素Yamamichi, F., et al., Shock due to urosepsis: A multicentre study. Can Urol Assoc J, 2017. 11(3-4): p. E105-9.Blackmur, J.P., et al., Analysis of Factors Association with Risk of Postoperative Urosepsis in Patient

13、s Undergoing Ureteroscopy for Treatment of Stone Disease. J Endourol, 2016. 30(9): p. 963-9.Fan, J., et al., Predictors for uroseptic shock in patients who undergo minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis, 2017.我院2010-2015年共658例PCNL中出現(xiàn)3例感染性休克，共同特點(diǎn)是術(shù)前尿白細(xì)胞3+-4+。術(shù)后其中2名患者出現(xiàn)高熱，體溫超過(guò)38

14、.5度，另一名患者體溫正常。糖尿病患者術(shù)前一周控制血糖在穩(wěn)定水平中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏，靜脈抗生素治療3-7天。中段尿培養(yǎng)陰性者，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用一次抗生素，術(shù)后是否繼續(xù)預(yù)防性用藥，有研究表明術(shù)后12h追加一次或用至拔管與術(shù)前只用一次無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用藥可以選2、3代頭孢、氟喹諾酮，各中方法之間沒(méi)有顯著差異。術(shù)中應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在無(wú)菌條件下取得結(jié)石碎片并做培養(yǎng)，結(jié)石培養(yǎng)陽(yáng)性患者尿源性膿毒癥發(fā)病率是陰性患者的4倍。Seyrek M, Binbay M, Yuruk E, Akman T, Aslan R, Yazici O et al (2012) Perioperative prophylax

15、is for percutaneous nephrolithotomy:randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol Endourol Soc 26(11):14311436Bootsma AM, Laguna Pes MP, Geerlings SE, Goossens A (2008) Antibiotic prophylaxis in urologic procedures: a systematic review. Eur Urol 54(6):12701286我院特色，術(shù)中病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，給予地塞米松 10mg iv，尚